PODPISANI(-A) (Prosimo, da navedete svoje točne osebne podatke, kot so zapisani v osebnem dokumentu, stalno bivališče in vašo davčno številko)

*	*	*
Priimek	Ime	Davčna števika

Naslov stalnega bivališča: (naslov 1)	*
	Ulica in hišna številka
	*	*
	Št. pošte	Naziv pošte

Prijavljam naslednje vrste spremenikov:
(prosimo označite pred vrsto sprejemnika)

TV Sprejemnik(e)

sobni(e) radijski(e) sprejemnik(e)

avtoradijski(e) sprejemnik(e)

in jih posedujem na naslovu: (naslov 2)
	Ulica in hišna številka
	Št. pošte	Naziv pošte

Obvestila o višini RTV-prispevka želim prejemati na:
(prosimo, označite ustrezen naslov v primeru, da sta naslova različna)

a. naslov stalnega bivališča (naslov 1)
b. naslov posedovanja sprejemnikov (naslov 2)

V primeru prijave samo radijskih sprejemnikov izjavljam, da nimam svojega in v svojih prostorih ne uporabljam tujega televizijskega sprejemnika ter da sem seznanjen(-a) s kazensko določbo iz 42. člena Zakona o Radioteleviziji Slovenija (Ul. RS, št. 96/2005), ki določa denarno kazen od 125,19 do 417,29 EUR za podano neresnično izjavo.

V primeru, da ne navedete vrste sprejemnika, se šteje, da prijavljate televizijski sprejemnik.

Za morebitna dodatna vprašanja sem dosegljiv(-a) na telefonski številki: *