Multipla skleroza je kronična vnetna avtoimunska in tudi degenerativna bolezen, ki prizadene osrednji živčni sistem, človeku pa lahko čez noč spremeni življenje. Je bolezen tisočerih obrazov, saj so težave bolnikov zelo različne, prvi znaki pa se lahko pojavijo kar nekaj časa pred postavitvijo diagnoze. Začetni simptomi te nepredvidljive bolezni pa so na začetku lahko zelo blagi in jih zlahka prezremo. To so na primer: utrujenost, dvojni vid, motnje koordinacije, blago mravljinčenje, ohromelosti, težave s hojo in podobno, vendar lahko ti znaki sčasoma izzvenijo in se nato znova pojavijo. Nepredvidljivo napredovanje bolezni pa lahko v poznejših fazah privede do blage ali celo najtežje oblike invalidnosti.
V Sloveniji živi okoli 3000 do 3500 bolnikov s postavljeno diagnozo MS, po podatkih Mednarodne federacije za multiplo sklerozo pa je obolelih na svetu že okoli tri milijone ljudi. Vzrok za njen nastanek vse do danes kljub intenzivnim medicinskim raziskavam še ni jasen.
O multipli sklerozi smo pred svetovnim dnem multiple skleroze, ki ga vsako leto obeležujemo 30. maja, govorili z dr. Alenko Horvat Ledinek, direktorico Centra za multiplo sklerozo.
Kljub temu da vzroka za bolezen ne poznamo, me zanima, če smo kaj bližje poznavanju teh vzrokov? Na kakšen način se raziskovalci lotevajo te enigme?
Natančen vzrok bolezni ni znan. Dejavnikov, ki vplivajo na obolevnost za MS, je več: zemljepisna širina, genetski dejavniki, spol, starost, rasa, virusi in preseljevanje. MS je genetsko zelo kompleksna bolezen. Vlogo genetske komponente pri nastanku MS najlažje prikažemo s povečanjem pojavnosti MS med sorodniki. V družinah z MS je obolevnost za MS 10 do 50-krat večja v primerjavi s preostalim prebivalstvom. Za MS zbolita oba enojajčna dvojčka v 20 do 30 %, dvojajčna pa le v približno 2 %.
Incidenca in prevalenca MS naraščata z oddaljenostjo od ekvatorja. Pri nastanku MS je zelo pomemben dejavnik preseljevanje. Med belci v Južni Afriki je prevalenca bolezni 3–11/100.000, prevalenca med emigranti iz Severne Evrope pa 50/100.000. Dean in Kurtzke sta ugotovila, da oseba prevzame tveganje za nastanek MS novega okolja, če se v novo okolje preseli pred 15. letom starosti . Če se preselimo v novo okolje po 15. letu starosti, nosimo tveganje za nastanek MS iz svojega prvotnega okolja.
Med možnimi povzročitelji MS so raziskovali različne viruse: mumps, rdečke, virus Epstein-Barr (EBV) in druge. Po zadnjih raziskavah predstavlja okužba z EBV povečano tveganje za nastanek MS. Epidemiološki podatki kažejo, da bi z zmanjšanjem okužbe z EBV zmanjšali tveganje za nastanek MS. Rezultati nekaterih raziskav so pokazali, da bi z nastankom MS lahko povezali tudi okužbi s humanim herpes virusom tipa 6 in bakterijo Chlamidiae pneumonie.
Rezultati raziskav vpliva stresa na nastanek MS so si zelo nasprotujoči, saj je potrebno upoštevati več dejavnikov: čas nastanka stresa, trajanje in jakost, odziv organizma na stres in še bi lahko naštevali.
Od prvih simptomov do diagnoze lahko pri multipli sklerozi mine več let. Kako pride do postavitve diagnoze, se metodologija diagnosticiranja v zadnjem času spreminja oz. se je spremenila?
Diagnoza MS temelji na dokazu razsoja bolezni v času in prostoru. To običajno pomeni, da je bolnik utrpel dva zagona bolezni, ob pregledu pa ugotavljamo znake prizadetosti vsaj dveh delov osrednjega živčevja (OŽ). Če bolnik ne izpolni vseh kriterijev, si pri postavitvi diagnoze pomagamo s parakliničnimi preiskavami, in sicer s slikanjem z magnetno resonanco (MR), izvabljenimi odzivi in pregledom likvorja. Najbolj občutljivi preiskavi v diagnostiki MS sta slikanje z MR in pregled likvorja na oligoklonalne trakove (OT). S slikanjem z MR dokažemo za MS značilne lezije pri kar 95 % obolelih. OT so skupki IgG protiteles, ki so usmerjena proti neznanim antigenom. Pri postavitvi diagnoze si pomagamo z diagnostičnimi merili; zadnja so popravljena McDonaldova merila iz leta 2017.
Pri multipli sklerozi je prelomno leto 1993, ko se je pojavilo prvo zdravilo. Kakšen je bil razvoj zdravil v zadnjih 25 letih?
Zdravljenje MS je kompleksno in zajema zdravljenje zagonov in simptomov bolezni, kot tudi zdravljenje z imunomodulatornimi in/ali imunosupresivni zdravili, ki upočasnijo bolezenski proces.
Multipla skleroza je še vedno neozdravljiva bolezen. Boljše razumevanje imunopatogeneze bolezni pa je leta 1993 pripeljalo do razvoja prvega zdravila, interferona beta 1b, ki je pomembno upočasnil bolezenski proces. Temu so sledila številna nova, v zadnjih letih tarčna zdravila, ki še učinkoviteje upočasnijo bolezenski proces.
Cilj zdravljenja je, da bolnik z MS nima ne kliničnih ne radioloških znakov napredovanja bolezni in da ima dobro kakovost življenja. Ob znakih aktivnosti bolezni, tako klinične kot radiološke, je potrebno narediti natančno oceno uspešnosti zdravljenja in razmisliti o spremembi zdravljenja. Ko se odločamo o zdravljenju moramo upoštevati več dejavnikov. Eden od pomembnih dejavnikov, poleg starosti in spola, je število zagonov bolezni, klinična slika zagona in okrevanje po zagonu. Tudi število sprememb vidnih na MR slikanju, njihova razporeditev, število in obarvanost sprememb, so pomembni dejavniki, ko se odločamo o zdravljenju.
Nenazadnje pa so tu še želje in pričakovanja bolnika. V samem procesu zdravljenja je ključnega pomena dobro sodelovanje bolnika. Motnje razpoloženja in težave s kognicijo pomembno prispevajo k manjši adherenci. Bolniki z MS imajo veliko pridruženih bolezni, ki pomembno vplivajo na izbiro zdravila, ki upočasni potek bolezni.
Kako je z zdravili danes?
Zdravila, ki imajo vpliv na potek bolezni delimo glede na učinkovitost v eskalacijska-vzdrževalna in imunsko rekonstitucijska. Eskalacijsko-vzdrževalno zdravljenje je po mehanizmu delovanja lahko imunomodulatorno kot tudi imunosupresivno. V to skupino sodijo interferoni beta, glatiramer acetat, teriflunomid, dimetilfumarat, fingolimod in natalizumab. Imunsko rekonstitucijsko zdravljenje ima selektivni ali pa neselektivni učinek na pridobljen in/ali prirojen imunski sitem. Tak mehanizem delovanja imajo alemtuzumab, kladribin in presaditev matičnih celic.
Koliko bolnikov je v Sloveniji zdravljenih?
Po podatkih iz leta 2017 je v Slovenij zdravljenih 53% bolnikov, kar nas uvršča na četrto mesto v Evropi, takoj za Nemci, Finci in Belgijci.
V katero smer so usmerjene sodobne raziskave multiple skleroze?
Velika večina raziskav je danes usmerjena v iskanju dejavnikov napredovanja bolezni in s tem povezanega zgodnjega zdravljenja bolezni. Namreč z zgodnjim zdravljenjem lahko pomembno upočasnimo prehod v napredujočo fazo bolezni. Prav tako je danes kar nekaj raziskav usmerjenih v zdravljenje napredujoče MS, kjer prevladuje predvsem nevrodegenerativna komponenta bolezni. Tako je bilo aprila letov s strani Evropske komisije za zdravila odobreno zdrvilo za sekundarno progresivno obliko MS, siponimod.
Ocenjujete, da je v Sloveniji približno 3000–3500 bolnikov z multiplo sklerozo, vendar zaenkrat še ni registra bolnikov. Bi ta pripomogel k boljši obravnavi?
Slovenija je ena od redkih evropskih držav, ki nima registra za MS. Brez dvoma bi register veliko doprinesel k obravnavi oseb z MS. Pridobili bi epidemiološke podatke, število zdravljenih bolnikov, stopnjo funkcionalne priazdetosti, spremljali dolgoročno učinkovitost in varnost zdravljenja in še bi lahko naštevali.
V zvezi z multiplo sklerozo dostikrat govorimo tudi o možnosti nosečnosti. Danes lahko ženska kljub multipli sklerozi normalno zanosi in rodi otroka, kajne?
Tveganje za nastanek MS med nosečnostjo, je v primerjavi z obdobjem po porodu, manjše Nosečnost ne predstavlja povečanega tveganja za nastanek MS. Ženske, ki nikoli ne rodijo imajo večje tveganje za nastanek MS v primerjavi z ženskami, ki imajo najmanj tri otroke.
V raziskavi PRIMS so pokazali, da se v času nosečnosti zmanjša število zagonov bolezni. Zmanjšanje zagonov bolezni je najbolj izrazito v zadnjem trimestru. Po porodu se zlasti v prvih treh mesecih zveča verjetnost ponovnega zagona bolezni.
Potrebno je poudariti, da MS ni dedna. Tveganje za nastanek MS pri otroku zdravih staršev je 0,2 %. Če ima eden od staršev MS, je tveganje za razvoj MS pri otroku 3–5 %. Če imata MS oba starša, je tveganje za nastanek MS tudi do 30%.
Danes se zelo veliko bolnic odloča za nosečnost, saj z zgodnjim zdravljenjem pri veliki večini dosežemo umiritev, remisijo bolezni. Imamo dovolj dokazov, da je zdravljenje z nekaterimi zdravili, ki upočasnijo bolezenski potek, varno tudi v času nosečnosti. To so zdravila glatiramer acetat in interferoni beta, pri ostalih zdravilih pa je potrebno zdravljenje prekiniti.
V svetu poznamo različne terapije za boljše obvladovanje multiple skleroze. Kakšno je stanje v Sloveniji, lahko bolniki v Sloveniji do vseh terapij dostopajo enako?
Obravnava boleni MS je celostna, multidisciplinarna in vključuje poleg nevrologa, osebe z MS, še fiziatre, fizioterapevte, delovne terapevte, psihologe, logopede, dietetika, MS sestro. Celostna obravnava osebe z MS je lahko ambulantna ali bolnišnična. Dostop do tako celostne obravnave je v Sloveniji žal zelo omejen in v veliki večini vezan na Centre za multiplo sklerozo, ki so v Ljubljani, Mariboru in Celju. Žal imamo samo en rehabilitacijski center, kjer je možna celostna obravnava bolnikov.
Kako pomembna je pri tem rehabilitacija, tudi psihoterapija?
Psiholog ima pomembno vlogo pri obravnavi osebe z MS. V zgodnjem poteku bolezni je poudarek na sprejemanju bolezni, kasneje pa pri obvladovanju motenj razpoloženja ter težav s spominom in pozornostjo. Žal je dostop do psihologa povezan z zelo dolgimi čakalnimi dobami.
Kaj bi še lahko storili pri obravnavi bolnikov z multiplo sklerozo v Sloveniji? S čim se sooča Center za multiplo sklerozo pri UKC Ljubljana in kakšni so njegovi cilji?
Center za multiplo sklerozo ima več dejavnosti: celostna obravnava oseb z MS, raziskovalna in izobraževalna dejavnost. Žal smo kadrovsko zelo podhranjeni in se zelo težko posvečamo enakomerno vsem dejavnostim, še posebej raziskovalni dejavnosti.
Prav zato bi se želeli kadrovsko okrepiti, tako na področju specialistov nevrologov kot tudi MS sestre in ostalih članov tima, da bi se lahko posvetili raziskovalni dejavnosti.