Z dr. Zvezdanom Pirtoškom sva se dobila na Nevrološki kliniki, kjer skupaj s svojimi kolegi in študenti veliko pozornosti namenja nevrodegenerativnim boleznim, med katerimi je druga najpogostejša, za Alzheimerjevo, Parkinsonova bolezen. Zanjo še vedno ne poznamo vzroka, a kot pravi Pirtošek, narašča najhitreje od vseh, in opozarja, da nismo sposobni uvideti, da je tudi to pandemija, ki bo veliko bolj boleča in bo otežila življenja številnih starejših ljudi in njihovih bližnjih.
Parkinsonova bolezen je kronična napredujoča nevrodegenerativna bolezen neznanega izvora, ki prizadene predvsem telesno gibanje in bolnika postopoma onesposobi za samostojno življenje. Kaj natanko se zgodi v telesu bolnikov s Parkinsonovo boleznijo?
Kot ste lepo rekli, je Parkinsonova bolezen nevrodegenerativna bolezen možganov. Kaj pomeni izraz nevrodegenerativna? To pomeni, da veliko prej, kot bi bil njihov čas, nekatere celice v možganih začnejo odmirati. Znaki nevrodegenerativne bolezni bodo odvisni od tega, v katerem delu možganov se ta prezgodnja smrt celic pojavlja. Najpogostejša nevrodegenerativna bolezen je Alzheimerjeva bolezen, pri kateri odmirajo celice, predvsem možganske skorje, pri kateri so miselne in spominske funkcije. Druga najpogostejša pa je Parkinsonova bolezen, pri kateri kjer začnejo, kakih 20, morda celo 30 let prej, preden spoznamo prve znake Parkinsonove bolezni, odmirati celice globoko v možganih, in sicer v delu možganov, ki ga imenujemo možgansko deblo. V njem je malo jedro možganskih celic, ki ga z latinskim izrazom imenujemo 'substantia nigra'. Ta črna substanca je za človekovo življenje zelo pomembna, saj v njej celice proizvajajo kemični prenašalec, dopamin, ki omogoča drugim delom možganov, da načrtujejo gibe, bodisi avtomatične bodisi hotene. Ko propade približno 75 % vseh celic v črni substanci, začnemo opažati, da se nam roka potresava, ali nam nekdo reče: "Poglej, roka se ti trese." Ali pa opazimo, da si težko zapnemo gumb, da je naša roka nekako okorna in počasna, to je najpogosteje.
Kakšni so še drugi znaki Parkinsonove bolezni?
Dopamin, ki ga proizvajajo celice v črni substanci, ima več funkcij. Najbolj znana je njegova vloga pri gibanju, vendar je pomemben tudi za razpoloženje, ki nam ga nekako dviguje, nas naredi bolj dinamične, aktivnejše. Vezan je tudi na čelni del naših možganov, kjer so evolucijsko mlajši predeli, ki so zelo pomembni za razum, tudi za delovni spomin. Tako se v vseh teh letih pred uradno diagnozo bolezni in po njej zrcalita dve skupini simptomov. Motorične simptome bomo zlahka prepoznali: tresenje roke v mirovanju, težave s fino motoriko in zakrčenost, otrdelost mišic, zvišan mišični tonus, to se strokovno imenuje rigidnost in odraža pot, po kateri dopamin teče od črne substance do tistih predelov, ki so pomembni za gibanje. Ker pa dopamin teče tudi proti tistim predelom možganov, ki so pomembni za naše razpoloženje, bodo naši simptomi, če nam dopamina primanjkuje v tem delu možganov, nagnjenost k depresijam, pomanjkanje volje, da nas nič kaj več v življenju ne bo zelo razveselilo, pa tudi psihiatrični simptomi. Del dopamina gre tudi v čelni reženj, v tiste predele, ki so zelo pomembni za razmišljanje in delovni spomin, zato zelo pogosto prihaja pozneje v razvoju bolezni tudi do miselnih motenj, pozabljivosti, motenj izvršilnih funkcij pri dnevnih aktivnostih.
Tako kot pri drugih boleznih je tudi pri Parkinsonovi bolezni pomembno zgodnje prepoznavanje in diagnosticiranje, saj lahko z zdravljenjem upočasnimo njen potek. Kakšni so lahko začetni znaki?
Natančno vemo, da se bolezen plazi že, kot sem rekel, leta in desetletja prej, vendar s tako nespecifičnimi simptomi in znaki, da jih pred tem jasnim nastopom bolezni težko povežemo. Zelo pogosto ima človek že leta in leta prej recimo motnje spanja, posebej tako imenovane motnje spanja v fazi REM, v kateri sanjamo in se nam utrjujejo spomini; dostikrat imajo ti ljudje burne noči, recimo govorijo v spanju, se premetavajo, včasih padejo iz postelje, velikokrat gredo partnerji spat v drugo sobo, ker so preveč moteči. Drug tak pogost znak je, da so nekoliko depresivni, nekoliko bolj introvertni, tretji znak je, da imajo pogosto prebavne motnje, da so nekoliko zaprti ali imajo driske. Značilno je tudi to, da izgubljajo voh.
Parkinsonovo bolezen so poimenovali po londonskem zdravniku Jamesu Parkinsonu, ki je leta 1817 v delu z naslovom An Essay on the Shaking Palsy prvi opisal tremor v mirovanju in upočasnjeno gibanje, ki ju je opazil pri nekaterih svojih pacientih in z analitičnim opazovanjem pri nekaterih starostnikih na ulicah Londona. Že več kot 200 let znanstveniki iščete vzroke za nastanek te bolezni. Kaj ste do danes ugotovili?
Dejstva, ki jih poznamo, kažejo na to, da je vzrok bolezni, ki ga sicer še vedno ne poznamo, nekaj v zraku, kar vdihavamo, zaradi česar se začne proces v vohalnih možganih, ali pa nekaj, kar pojemo, kar nam potem poruši ravnovesje v črevesju. Naj kot zanimivost povem, da je stoletje pred Jamesom Parkinsonom, ki je opisal predvsem dva znaka te bolezni – motnjo fine motorike in tresenje – bolezen še natančneje opisal Madžar Ferenc Pápai Páriz. Opisal jo je namreč z vsemi štirimi klasičnimi znaki, ki jih danes navajamo, poleg tremorja in motnje fine motorike še rigidnost in slabo ravnotežje. Kakor koli, James Parkinson je spekuliral, kaj naj bi bil vzrok, in domneval, da gre za preveč prekrvljen zgornji del vratu, zato je pacientom na vrat dajal pijavke, da je bilo manj krvi v tem delu vratu. No, resnica je, da še danes ne poznamo vzroka za nobeno od nevrodegenerativnih bolezni. Določeno vlogo imajo geni. Pet odstotkov bolnikov nasledi neki gen, odvisno od načina dedovanja, pri katerem je 50 ali 25 % možnosti, da to bolezen dobi. Pri 95 % pa je tako, da mora biti nekaj v okolju, nekaj, česar še ne poznamo, nekaj, kar je v zraku, hrani, vodi. A tudi če dva človeka živita v istem okolju, pijeta isto vodo, jesta isto hrano, bo eden od njiju lahko zbolel, drugi pa ne, kajti drugi del enačbe je genetski. To pomeni, da mora obstajati neka konstelacija genov, ki potem sreča neko okolje, da se lahko bolezen izrazi. Zelo dobro pa poznamo patofiziologijo ali patofiziološke mehanizme pri Parkinsonovi bolezni. Natančno vemo, kaj se dogaja v možganih, da potem končno pride do diagnoze ali sami opazimo, da je nekaj narobe z nami.
Vzroka za Parkinsonovo bolezen torej ne poznamo. Ali lahko pri njej potemtakem govorimo o preventivi?
Govorimo lahko o relativni preventivi. Za nevrodegenerativne bolezni na splošno velja, da se bodo, če so nam usojene, če imamo take in take gene in živimo v takem in takem okolju, verjetno v določeni starosti zgodile. Lahko – in to velja tako za Alzheimerjevo kot za Parkinsonovo bolezen – z načinom življenja nekoliko zmanjšamo verjetnost za nastanek bolezni oziroma poskrbimo, da se bo pojavila pozneje in v blažji obliki. Tega se ljudje dandanes vse bolj zavedajo, tudi veliko medicinskih raziskav se posveča zdravemu načinu življenja. Gre za klasične smernice zdravega življenja, vendar je zanimivo, da čeprav pitje kave ali kajenje cigaret nista del zdravega življenja, vemo, da je v njih nekaj, kar je lahko zaščitno za živčne celice. To seveda nikakor ne pomeni, da bomo popularizirali kajenje ali pretirano pitje kave, saj kava in cigarete lahko škodujejo drugim organom in potem morda sploh ne bi dočakali let, pri katerih se pojavlja Parkinsonova bolezen.
Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije se je število bolnikov s Parkinsonovo boleznijo v zadnjih 25 letih podvojilo. Ocenjuje se, da v svetu živi več kot šest milijonov ljudi s to boleznijo, v Sloveniji pa skoraj enajst tisoč. Ali drži, da pogosteje zbolevajo moški? Kaj pa to, da je manj pogosta pri Azijcih in Afričanih?
Res nekoliko pogosteje zbolevajo moški, natančnega vzroka za to še ne vemo; morda gre za povezavo s hormoni in genetiko, delno načinom življenja. Vendar moram kar takoj povedati, da pa ženske recimo pri Alzheimerjevi bolezni, ki je najpogostejša nevrodegenerativna bolezen, pogosteje zbolevajo kot moški. Za Azijce in Afričane smo nekaj časa mislili, da ne drži, da zbolevajo manj kot drugi, ampak smo to pripisovali dejstvu, da so raziskave prihajale večinoma iz zahodnega sveta. Zadnje raziskave pa so pokazale, da bi to utegnilo držati, čeprav še vedno ne vemo, zakaj je v nekaterih delih sveta teh bolnikov več, drugje pa jih skoraj ni. Imamo pa tako imenovane sekundarne parkinsonizme, ki spominjajo na Parkinsonova bolezen, vendar zanje poznamo vzrok. Pojavljajo se pri rudarjih, ki so delali z manganom ali ljudeh zastrupljenih z nekaterimi snovmi, nekaterimi drogami, ki so povzročale majhne lokalizirane epidemije.
Kako zdravite Parkinsonovo bolezen?
Pot zdravljenja se začne s trenutkom, ko bolniku postavimo diagnozo – ne samo, da gre za parkinsonizem, torej da najdemo tipične znake, ampak tudi kako leto ali dve pozneje, ko vidimo, kako se je odzval na zdravila. Šele takrat lahko bolj podrobno diagnosticiramo tudi, za katero vrsto parkinsonizma gre. Če se je dobro odzval na zdravila, potem lahko rečemo, da je to Parkinsonova bolezen. In kako jo zdravimo? En del je farmakološki, se pravi z zdravili, drugi del je nefarmakološki, pri čemer lahko veliko pomagajo sestre, specializirane za to bolezen, fizioterapevti, delovni terapevti, logopedi, psihologi. Zelo pomembno je tudi, da bolnik, ki bo s to boleznijo živel še desetletja in doživel svojo pričakovano življenjsko dobo, nekako sprejme bolezen kot svojega neželenega, ampak vseeno spremljevalca. Zato je zelo pomembno, da ga ves čas poteka bolezni izobražujemo in da smo njegovi prijatelji. Eden od privilegijev nevrologa, zlasti nevrologa na tem področju je v primerjavi s številnimi drugimi specializacijami, da bolnika vidiš mnogokrat v njegovem življenju: vidiš, kako se mu spreminja življenje, kako rastejo njegovi otroci, kako se krepijo ali pa razpadajo njihovi zakoni, kako padajo v depresije, kako se iz depresije pobirajo, kako potem najdejo pot sobivanja s to boleznijo in mu lahko kot zdravniki ali pa zdravstveni delavci in tudi kot ljudje ogromno pomagamo. Čim daljša je ta pot, tem bolj postajajo naši prijatelji, ne toliko bolniki. In zanimivo je, da bo dobro izobražen bolnik zelo hitro opazil neke simptome, ki jih mogoče ti kot zdravnik zaradi pomanjkanja časa ne boš.
Pri farmakologiji se zavedamo, da gre za pomanjkanje nevrotransmitorja dopamina. Prva misel bi bila, aha, zdaj pa dajmo dopamin, vendar je težava z dopaminom ta, da iz krvi ne bi prešel v možgane. Rešitev je aminokislina levodopa, ki sestavlja dopamin. Ta preide skozi možgansko bariero v črno substanco in na ta način se v možganih zgradi v manjkajoči dopamin. Ker pa je levodopa sicer odlično, vendar tudi razmeroma močno zdravilo, ki nam pozneje lahko povzroči tudi stranske učinke, posebno če je bolezen zelo napredovala, se zlasti pri mlajših pacientih včasih odločimo, da zdravljenje začnemo z zdravilom, ki oponaša učinke levodope. Ta zdravila se imenujejo dopaminski agonisti. Za bolnike s Parkinsonovo boleznijo je zelo pomembno, da jih redno spremljamo, kar je na žalost v našem sistemu čedalje slabše urejeno. Na začetku bolezni bi jih morali videti vsaj na pet mesecev, pozneje, ko bolezen traja dlje časa in je zapletov več, pa recimo na tri mesece. To so pri nas trenutno samo sanje, vendar bi bilo strokovno edino to pravilno, kajti, ko se bolezen razvija, mora nevrolog ves čas dinamično prilagajati zdravila.
Kako pogosto pa prihajajo vaši pacienti k vam?
Enkrat na leto in to je za tako bolezen katastrofa. Razlog je premalo strokovnjakov, premalo zdravnikov in po mojem mnenju tudi premajhna občutljivost družbe za tovrstne bolezni. Zelo smo občutljivi takrat, ko nekomu pade zidak na glavo in ga pripeljejo na urgenco, ali pri nekomu, ki ga zadene kap. Pri kovidu-19 smo se recimo zelo dobro organizirali, medtem ko pri kroničnih nevrodegenerativnih boleznih, kot sta Alzheimerjeva in Parkinsonova, nismo sposobni uvideti, da je tudi to pandemija, ki bo veliko bolj boleča in bo otežila življenja številnih starejših ljudi in njihovih bližnjih.
Konec lanskega leta je Vesna Marija van Midden, mlada raziskovalka na Nevrološki kliniki UKC Ljubljana, ki pod vašim mentorstvom dela doktorat na področju nevroznanosti, preučevala učinke neinvazivne elektrostimulacije potepuškega možganskega živca pri Parkinsonovi bolezni, ki bi potencialno lahko predstavljala novo metodo zdravljenja simptomov bolnikov s to boleznijo. Nam lahko kaj več poveste o tem? Do kakšnih ugotovitev se je dokopala?
Gre za izjemno raziskovalko in zdravnico. Je kakšna možnost, da vam ona to sama pove? -Seveda. (Dr. Pirtošek po telefonu pokliče Vesno Marijo van Midden in čez nekaj minut se nama pridruži.)
Vesna Marija van Midden: Raziskujemo, kako draženje z električnim tokom na področju kože, ki jo oživčuje deseti možganski živec, pripomore k izboljšanju simptomov Parkinsonove bolezni. Kaj želimo? Želimo vzdražiti ta živec, ki sicer potuje z območja glave in vratu tudi navzdol v prebavila in potem prinaša nazaj v možgane cel kup informacij. In ker po svojih vlaknih prenaša te raznovrstne informacije, ima tudi v možganih povezave s centri, s katerimi drugi navadni senzorični živci nimajo povezav. Ker ti centri slabše delujejo pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo, si želimo, da bi z draženjem teh centrov, njihove aktivacije oz. modulacije, privedli do izboljšanja simptomov Parkinsonove bolezni.
Ali to pomeni, da bi lahko zdravili Parkinsonovo bolezen brez zdravil?
Vesna Marija van Midden: Vse delamo ob zdravilih, ker zaenkrat ni dokazov, da bi vagusna stimulacija aktivirala dopaminergični sistem, ampak bolj ostale sisteme, to je serotonergični in noradrenergični sistem. Zato je pomembno, da imajo bolniki v sistemu vseeno prisoten neki nadomestek dopamina (ki ga sicer pri Parkinsonovi bolezni primanjkuje). Ob tem pa bi mi s stimulacijo lahko modulirali še druge centre, ki so pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo okvarjeni in pripomorejo k njenim simptomom.
Dr. Zvezdan Pirtošek: V nasprotju s številnimi boleznimi, pri katerih si želimo imeti samo eno zdravilo in zelo čisto delovati na določeno motnjo v živčevju, je za nevrodegenerativne bolezni skupna značilnost, da bomo verjetno uspešni takrat, ko bomo uporabljali različna zdravila, ki bodo delovala na različnih patofizioloških stopnjah.
Vesna Marija van Midden: Raziskava je končana in je trenutno tudi v recenziji, tako da držimo pesti, da bo v kratkem objavljena. Rezultati bodo pomembni za boljše razumevanje tako bolezni kot možnosti zdravljenja in mogoče tudi vzrokov. Ne smemo biti preveč optimistični, ker je to kljub vsemu raziskava, ki je pokazala izboljšanje med stimulacijo na omejenem številu ljudi. Seveda jo je treba ponoviti na večjem številu ljudi, dobro bi bilo, da bi lahko bolnike stimulirali večkrat. Trenutno tudi nimamo stimulatorja, ki bi ga lahko dali bolniku, saj smo v raziskavah uporabljali stimulator, ki smo ga razvili za namen te raziskave. Razumeti moramo tudi več o mehanizmu, zato da bi lažje izbrali, za koga je ta stimulacija primerna in za koga ne. Poleg omenjene raziskave smo izvedli še tri dodatne raziskave, s katerimi smo med drugim želeli ugotoviti, kaj se ob stimulaciji spremeni v možganih bolnikov s Parkinsonovo boleznijo. Pri tem smo uporabljali transkranialano magnetno stimulacijo in funkcijsko magnetno resonanco. Dve raziskavi sta že objavljeni, zadnjo pa še analiziramo. Želela bi poudariti, da vse skupaj ne bi bilo mogoče brez sodelovanja in pomoči prof. Maje Kojović, dr. Andreja Vovka, dr. Jureta Demšarja, dr. Urbana Simončiča, Petra Atanackova, Jana Slapšaka, Katje Romarič, Tine Robida, in seveda mojega mentorja prof. Pirtoška. Skratka, za našimi odkritji se skriva večja skupina raziskovalcev, tu pa so tudi še bolniki in zdravi preiskovanci, ki so prostovoljno v našem laboratoriju preživeli kar nekaj časa z nami.
Kakšne novosti pa ste v zadnjem času še odkrili na področju zdravljenja te bolezni? Zelo zanimivi so učinki glasbe na nekatere bolnike, pa tudi igranje glasbil.
Zaradi pomanjkanja dopamina bolnik dostikrat ne bo zmogel hoditi. Če pa najdemo neki dražljaj, ki zaobide bolne dele možganov, kamor se steka dopamin iz črne substance, in je tudi zelo pomemben za iniciacijo in ritme naših gibov, potem lahko kar naenkrat naredimo majhen čudež in spet prebudimo gibanje, ritmično gibanje. To lahko naredimo na več načinov: z vidnim dražljajem, tako da pred bolnika na tla narišemo črte, ki jih bo s pomočjo vida prestopil, sicer bi ves zamrznjen stal tam. Včasih nekdo zamrzne, potem pa se začne recimo žogati in v tem trenutku vzbudi prastare mehanizme ritmičnosti. Včasih ne more hoditi naprej, lahko pa gre nazaj. Prav tako je lahko učinkovita glasba, ne katerakoli glasba, ampak predvsem tista z nekim notranjim ritmom, ki prebudi prastare možgane in omogoča hojo. Imel sem bolnika, ki je brez zdravil lahko hodil samo takrat, ko je poslušal koračnico Johanna Straussa Radetzkyjev marš. Je pa to zelo individualno.
Ena od naprednih oblik zdravljenja, pri katerih je bila Ljubljana vedno med prvimi v svetu, je, da imajo bolniki v napredovali fazi bolezni malo črpalko, bodisi levodope ali dopaminskega agonista. Zdravilo nato enakomerno ves dan dovajamo skozi cevko, ki jo kirurško vstavimo v želodec ali pod kožo, število tablet pa lahko močno znižamo. Na podobnem principu temelji tudi kirurška metoda možganske globoke stimulacije. V našem timu so dr. Maja Trošt ter dr. Dejan Georgijev in dr. Rok Berlot, ki sodelujejo s kolegi nevrokirurgi pri vstavitvi elektrod v globoke dele možganov. Te elektrode potem stimulirajo možganske centre in omogočajo gibanje tam, kjer prej ni bilo možno. Te dni pa v Sloveniji uvajamo še en nov način kontinuiranega zdravljenja, kjer bomo levodopo lahko injicirali pod kožo. Na ta način bo aplikacija levodope pri bolnikih z napredovano obliko bolezni še manj invazivna.
Dan Parkinsonove bolezni je vsako leto 11. aprila, na datum rojstva Jamesa Parkinsona, simbol zanjo pa je rdeč tulipan. Zakaj je pomembno, da o tej bolezni govorimo?
Prvič zato, ker je Parkinsonova bolezen tista nevrodegenerativna bolezen, ki narašča najhitreje od vseh, tudi od Alzheimerjeve. Sredi stoletja bo približno od dva- do trikrat toliko bolnikov s Parkinsonovo boleznijo, s parkinsonizmom, kot jih je danes. Bolezen prizadene vse velike sisteme, ki jih imamo v možganih in telesu: gibalnega, čustvenega, miselnega, avtonomnega in senzoričnega. Zelo je pomembno, da jo spoznamo, ker jo znamo zdraviti. Moramo se zavedati, da so nevrodegenerativne bolezni novodobne pandemije, ki bodo, podobno kot je covid, preizkušale ne samo naše znanje in organizacijo našega zdravstva, ampak tudi, koliko smo zavezani k temu, da smo humana družba. Prav odnos do ranljivih skupin, to so otroci, psihični bolniki in starejši, je najbolj neusmiljeno ogledalo naše družbe, kje smo in kam gremo, in tudi našega humanizma.
