Tako pravi prof. dr. Bruno Giordani, direktor Inštituta Mary A. Rackham na Univerzi v Michiganu in pomočnik direktorja nacionalnega Centra za Alzheimerjevo bolezen v tej ameriški zvezni državi.
September je mesec ozaveščanja o Alzheimerjevi bolezni. S to najpogostejšo obliko demence se raziskovalno ukvarja profesor, ki je bil gost Intervjuja na Prvem.
Kdaj pa vas pravzaprav začeli zanimati človeški možgani?
Človeški možgani so me začeli zanimati pred mnogimi leti, ko sem raziskoval fiziološke odzive telesa. V številnih primerih smo takrat pri enaki nalogi opazili različen fiziološki odziv pri različnih ljudeh. Ugotovil sem, da mora za temi različnimi odzivi biti še nekaj. To me je nato pripeljalo do možganov. Moje zgodnje delo je bilo povezano z epilepsijo, poznejše pa z Alzheimerjevo boleznijo. Sem pomočnik direktorja velikega nacionalnega centra za to bolezen. Tudi v Afriki opravljam veliko dela, a tam z majhnimi otroki, in sicer na področju malarije in virusa HIV. Tako da sem pri svojem delu v stiku tako s starejšimi kot z otroki.
Omenjate različne celine. Pa se ustaviva pri tej medkulturni komponenti. Kako vpliva na raziskovanje in na znanje, ki ga akumulirate?
Mislim, da je medkulturna perspektiva pomembna zaradi več razlogov. Vedno so me zanimale stvari, ki so konsistentne v različnih kulturah. Pri delu z afriškimi otroki in zdaj tudi s študijo na starejših v Afriki nas zanima, kakšna je razlika v odzivih. Je res, da je leva možganska polobla odgovorna za govor, desna pa za zaznavanje prostora? Ali se v vseh kulturah pojavljajo podobne ovire ob reševanju težav? In kako je z različnimi boleznimi? Vse skupaj je nadvse zanimivo in pri raziskovanju se zelo zabavam.
Kaj pa kažejo izsledki?
Za zdaj izsledki kažejo na to, da obstaja konsistentnost, če v prerez vzamemo različne kulture. Zanimalo nas je na primer, ali lahko v različnih kulturah uporabljamo enake naloge pri raziskovanju. To je zelo zanimivo. Nekateri bi trdili, da to ni mogoče, a z nekaterimi nalogami in natančnim preučevanjem lahko dobimo enake odzive. Vemo, da se določene bolezni v različnih kulturah odražajo z enakimi kognitivnimi težavami.
Zdi se, da je vpogled v nekatere dele sveta pri spopadanju z Alzheimerjevo boleznijo okrnjen. Kako pa je s tem pri afriški populaciji?
V Afriki ni bilo tako konsistentnega poročanja o tej bolezni. Dal vam bom primer. Direktor združenja za Alzheimerjevo bolezen v Združenih državah Harry Johns je bil sprva eden od vodij ameriškega inštituta za združenja za rakave bolezni. Ugotovil je, da če ljudi ne seznaniš s problemom, potem se z njim ne bodo sprijaznili in tudi ne boš dobil donacij za raziskovanje.
Obenem bo iz tega sledilo, da bolezni nikoli ne bodo dobro razumeli. V zadnjih desetih, petnajstih letih se je v Združenih državah povečalo število televizijskih oglasov, oddaj in filmov na temo Alzheimerjeve bolezni. Najbrž ste si lahko tudi pri vas ogledali film Še vedno Alice, ki govori o Alzheimerjevi bolezni. Glen Cambpell, čudovit ameriški glasbenik, znan country pevec, je tudi pripomogel k prepoznavanju te bolezni. Na Youtubu lahko spremljate, kaj se mu je zgodilo in kakšne so bile spremembe, ki jih je doživljal. Svojo zadnjo turnejo po Združenih državah je začel na dan, ko so mu povedali za diagnozo. Potem pa ga lahko spremljate na turneji in opazujete, kako je začel izgubljati spomin in kognitivne sposobnosti, ne pa tudi občutka za glasbeno ustvarjanje, ki ga je imel do konca. No, vse to so stvari, ki v Afriki še niso dostopne. In prav zaradi tega se tam dogajajo stvari, ki so se v Združenih državah pred nekaj leti. Ljudje ne želijo govoriti o Alzheimerjevi bolezni, ostajajo zaprti za štirimi stenami, enostavno ne želijo slišati o tem. V nekaterih delih Afrike je to zelo prisotno, ker enostavno ni dovolj znanja.
Prav to ozaveščanje pa je v ospredju letošnjega septembra, meseca Alzheimerjeve bolezni, ki poteka pod geslom Poznaj demenco, poznaj Alzheimerjevo bolezen. Gre torej za odzive okolja po tem, ko je diagnoza že postavljena. Socialna komponenta bolezni je tisto, kar je izredno pomembno, kajne?
Socialni vidik bolezni in podpora posamezniku, to je kritično. V Združenih državah imamo domove za starejše in zdaj obstajajo tudi posebni, ki so namenjeni ljudem z Alzheimerjevo boleznijo. Vemo, da želijo tudi ti posamezniki biti dejavni in na svežem zraku, to jim te nastanitve v varovanem okolju omogočajo. Lahko jih obiščejo otroci, imajo stik z ljubljenčki, z živalmi. To je krasno in ljudi ohranja žive in v stiku z okoljem. Žal pa v nekaterih državah tega ni, ker še ni zadostnega znanja. Prej je bilo podobno z rakom ali boleznimi srca. Pred leti ljudje v pogovoru z zdravnikom niso nikoli omenjali težav s spominom. Pogosto so mi kolegi zdravniki dejali, da bolnikov ne testirajo za spominske zmožnosti, da jih ne bi preveč vznemirjali. Vendar pa vsa literatura poudarja, da ljudje želijo vedeti. Če jih nekaj skrbi, se želijo o tem pogovoriti. Sploh v Evropi se veliko študij ukvarja s subjektivno zaskrbljenostjo posameznikov. In seveda kažejo na to, kako pomembno je vse skupaj. Če posameznik čuti, da je nekaj drugače, najbrž tudi je nekaj drugače. Če ni vzrok za to kaj drugega, na primer sprememba razpoloženja, je to lahko velika težava.
Kaj pa blaga kognitivna motnja?
To je zanimivo. Alzheimerjeva bolezen je vedno obstajala, a šele na začetku 20. stoletja, okrog leta 1906, je Alois Alzheimer o tem spisal prvi članek in tako se je nadaljevalo. Presenilna demenca so rekli temu, misleč, da gre za redko bolezen. Šele v sedemdesetih in osemdesetih letih prejšnjega stoletja so ljudje doumeli, da ni tako. Da se bolezen ne pojavi kar nenadoma. Do preloma tisočletja blaga kognitivna motnja sploh ni bila vključena v diagnostične kriterije. Zdaj pa to uporabljajo pogosteje. Pri ljudeh se namreč težave začnejo razvijati postopno. Nekateri lahko počnejo veliko stvari, ki so jih počeli prej, kljub temu pa začnejo opažati spremembe. Tisti z diagnozo blage kognitivne motnje imajo v roku petih let 50-odstotno možnost, da se razvije Alzheimerjeva bolezen. Ne pomeni, da se to zgodi pri vseh, je pa tveganje večje. Zato je to pomembna skupina posameznikov, za katere moramo razmišljati, kako jim lahko pomagamo in kako zdravimo. Zlasti zato, ker razumemo, da prej ko ustavimo te okvare, boljše je.
Kaj pa, če pogledamo v možgane? Koliko je pravzaprav že znanega?
Zanimivo je vse skupaj, veste. Ob odgovarjanju na to vprašanje vedno nastane problem. Kar koli vam bom zdaj dejal, se bo gotovo našel kdo, ki bi oporekal, kaj se zgodi najprej in kaj temu sledi. Če pomislimo na Alzheimerjevo bolezen, lahko pomislimo to, kar je pokazal že Alzheimer. To so plake in pentlje, ki nastajajo v možganih, zlasti v določenih področjih hipokampusa in parietalnih temporalnih področjih in se razširijo. Te plake in pentlje strukturno niso nekaj normalnega. Plake, denimo, se najbrž razvijejo iz bazične strukture ATP, ki jo imamo vsi in sodeluje pri zagotavljanju energije v celicah. Včasih pa se zaradi encimov, ki ne opravijo svoje naloge tako, kot bi morali, pojavi nepravilna delitev ATP-ja. Zato nam ostanejo te beljakovine, ki se skladiščijo v možganih. To je nekako tako kot ameriške ceste. Ves čas nekdo nekaj gradi, na cesto postavijo rumene stožce in so težave. Če je teh ovir veliko, celice ne morejo normalno komunicirati med seboj.
Te senilne plake in nevrofibriralne pentlje bi si lahko predstavljali kot vsiljivce, ki se nabirajo med in v celicah in uničujejo njihovo delo. Prav to, komuniciranje celic med seboj, je še eden od pomembnih vidikov Alzheimerjeve bolezni?
Tako je, gre za komuniciranje med nevroni z aksoni. To izgublja svojo obliko. S prispodobo bi lahko opisali, da odpada cement. Ta cement pa je beljakovina tau. Tau pa se tako kot amiloid potem zdrobi na manjše delce in pride v celice, katerih obliko začenja spreminjati. To je Alzheimerjeva bolezen.
Vemo, da amiloid v možganih začne nastajati že dvajset, trideset let pred pojavom znakov bolezni. Kako se to zares razvije, kako se vse te pentlje povežejo, da nastane Alzheimerjeva bolezen, je veliko vprašanje. Obstaja kar nekaj teorij. Prva je bila, da najprej nastane amiloid, potem se pojavi vnetje, potem pridejo pentlje, potem pa naprej … seveda ni tako enostavno, vendar dobro opiše, kaj se dogaja. Težava je torej to, kaj lahko storimo dovolj zgodaj, da ustavimo ta proces? V največ primerih moramo imeti amiloid, da nastane Alzheimerjeva bolezen. Nato pa se vprašajmo, zakaj se ga ne moremo znebiti dvajset let prej, preden nastanejo težave? Tu je problem. Ko sem začel svoje delo, smo raziskovali posameznike z Alzheimerjevo boleznijo tik pred smrtjo. Dali smo jih v skener, na slikanje možganov, da bi razumeli, kaj se dogaja. Zdaj vemo, da se stvari začnejo odvijati že veliko prej. Zdravila, ki so jih razvili v tem času, se v veliki meri osredotočajo na to, da pomagajo možganskim celicam pri komuniciranju, ki je bilo prekinjeno, malo pa naredijo za to, da bi jim preprečili odmiranje. Zdravila za zdaj v veliki meri blažijo simptome, procesa pa ne ustavijo. Izziv je zato razvoj zdravila, ki bo vplivalo na potek bolezni.
Kako dobro pa kaže z iskanjem prav takšnega zdravila, ki bo torej zavrlo bolezen?
Prvo zdravilo pravzaprav že imamo. Ameriška Zvezna uprava za hrano in zdravila FDA ga je odobrila, imenuje se aducanumab. Težava je v tem, da imajo vsa ta zdravila stranske učinke, zato je to zelo kontroverzno. Znanstveni odbor pri Agenciji je na primer trdil, da ni dovolj dokazov, da je zdravilo varno. Preveč je bilo zaskrbljenosti zaradi stranskih učinkov, sprememb v možganih, tudi cena je astronomska. Zato je vse skupaj pod vprašajem. Na obzorju pa so tri zdravila, ki naj bi imela podoben učinek, a manj stranskih. Ko pridejo v uporabo, bomo videli, kaj bo.
Menim pa, da bo vse skupaj trajalo še dlje. Nerad priznam, a politika se vmešava tudi na področje Alzheimerjeve bolezni. Tu je zdravilo, ki ga razvijajo, cena je več kot 80 tisoč dolarjev na leto na pacienta, kar ni izvedljivo. Preden gre zdravilo v splošno uporabo, ga odobri FDA, potem pa je tukaj še center za storitve Medicare in Medicaid CMS, ki je komisija, ki mora odobriti zdravilo in tudi zagotavlja večji del plačila v tem procesu.
Kaj se zgodi, če odstranimo tau in amiloid, ne spremenimo pa vedenja posameznika? Ali to odtehta za stranske učinke? FDA lahko odobri zdravilo, ker za zdaj ni drugega boljšega, pa ga CMS še vedno zavrne, saj želi videti popolno študijo in tudi spremembe vedenja posameznika.
Kaj pa, če ima posameznik te beljakovine, ki se nabirajo v možganskih celicah in med njimi, tau in amiloid, ne razvije pa Alzheimerjeve bolezni?
To vprašanje je še ena pomembna stvar pri vsem skupaj. Če bi bilo zdravilo, ki sem ga omenil, v uporabi, bi na koncu verjetno pomenilo večji strošek kot vsa druga zdravila skupaj. Druga težava je, da ljudje lahko imajo amiloid v možganih, pa ne razvijejo Alzheimerjeve bolezni. Lahko bi opravili vsa mogoča slikanja možganov in PET-slikanja, ki bi pokazala amiloid. Ampak kakšnih 20 odstotkov preiskovancev kljub temu ne bi razvilo simptomov. Zelo nas zanima, kako je mogoče, da se to zgodi. Imajo kakšen gen, ki jih varuje? Ali počnejo kaj v življenju, kar upočasni napredovanje razvoja te bolezni? Za zdaj nimamo odgovora na vsa ta prefinjena
vprašanja, čeprav nam je sam potek že dobro poznan. Enostavno še ne vemo.
Prof. Bruno Giordani, omenili ste že način življenja. Vse več vemo o pomenu spanja, o zdravem življenjskem slogu, o gibanju in tako naprej. Kako daleč smo že s tovrstnimi praktičnimi nasveti pri spopadanju z Alzheimerjevo boleznijo?
Veste, tudi tovrstni praktični nasveti so zanimiva reč. Pred leti je mednarodna zveza za to bolezen, Alzheimer International, predlagala seznam stvari, ki bi jih morali narediti. Vse stvari, ki ste jih našteli. Dober spanec, gibanje, aktivni možgani. V Združenih državah pa je bila zveza za Alzheimerjevo bolezen bolj zadržana, saj so želeli videti resne dokaze, da to pomaga, preden rečemo »da« spremembam. Najbrž je premik prišel s finsko raziskavo, ki je pokazala, da če se bomo konsistentno trudili na teh področjih, lahko doprinesemo k spremembam. Več pri zmanjšanju tveganja lahko narediš z načinom življenja, kot pa da bi jemal zdravila. Ješ zdravo, ker so neposredni učinki tega tudi, da ne zboliš za srčnimi boleznimi, ne razviješ diabetesa. Za tega se že ve, da je povezan z Alzheimerjevo boleznijo. Pomembno je, da ohranjaš možgane gibke, pa seveda tudi kakovostno spanje, med katerim so možgani še vedno dejavni, saj čistijo snovi, ki ne bi smele biti tam. Spanje, prehrana, fizična dejavnost. Nekatere raziskave na živalih potrjujejo, da je to vse res. Fizična dejavnost doprinese k rasti novih celic v možganih, poleg tega pa prispeva tudi k temu, da se pogovarjaš z drugimi ljudmi in tudi to je pomembno. Da nisi izoliran, da si vključen. To pa še ne pomeni, da če bomo vsak dan telovadili in nikoli pojedli ocvrtega piščanca, ne bomo razvili bolezni. Lahko pa prispevamo k temu, da jo odložimo in to je kritično pomembno.
Ker ste tudi klinični psiholog, me zanima, koliko je že študij o povezavi Alzheimerjeve bolezni z duševnimi motnjami?
Za to je veliko zanimanja. Ko sem šele začel raziskovati, smo se želeli osredotočiti le na, kot smo to poimenovali, "čiste primere Alzheimerjeve bolezni". Če je prišel kdo recimo z depresijo, smo se mu zahvalili, rekoč, da ne sodi v našo longitudinalno študijo. Ljudi z depresijo smo izključili, danes pa vemo, da obstaja jasna povezava med depresijo, zlasti v poznem obdobju življenja, ter pojavom demence. Kaj pomenijo te povezave, kaj nam povedo in na kaj kažejo, to je seveda vprašanje. Dr. Alzheimer je bil psihiater, zanimale so ga duševne motnje. On je tisti, ki je prvi opisal to bolezen, ker je ugotovil, da ni kot psihiatrična bolezen.
Malo pozni smo s študijo tega, kako spremembe v možganih med depresijo vplivajo na tveganje za Alzheimerjevo bolezen. Prijatelj iz Evrope mi je dejal, da je za nas Američane težava to, da se osredotočimo le na eno stvar. V Združenih državah je potekala velikanska raziskava, ki se je osredotočala na kognitivni trening, trening za izvršne funkcije, za spomin, za vizualne procese. Moj prijatelj je rekel, da je gledal vse to in pomislil, kaj bi se zgodilo, če bi zajeli vse to skupaj in potem pogledali, kaj deluje. Na primer mediteranska dieta. Vemo, da je učinkovita, ne vemo pa točno, zaradi katerega dela.
Omenili ste glasbo. Glena Campbella. Spomnim se tudi Tonyja Bennetta in njegovega zadnjega koncerta avgusta lani "One last time". To je bilo res ganljivo.
Ganljivo. In neverjetno je, kako se glasba dotika drugih delov možganov, pri tem ni glaven globoki hipokampusni del. Učenje glasbe je povezano z različnimi področji v možganih. Eden najbolj ganljivih delov filma o Glenu Campbellu je tisti, v katerem o izkušnji pripovedujejo žena, sin in hčerka. Morda se je sin malo težje privadil na razmere, hči pa je za bolnega očeta skrbela kot sokol. Kadar koli se je na odru zmedel, mu je pomagala. Včasih so morali na zaslonu predvajati besedilo pesmi, a igral je vselej do konca. Morda je pozabil, katera skladba je naslednja, nikoli pa ni pozabil igrati. Na Youtubu je tudi serija Alive inside (Živ znotraj) in videli boste, kaj se zgodi bolnim posameznikom, ko jim zaigrate glasbo, ki so jo poslušali kot otroci. To je ključ do vsega.
V osemdesetih smo med raziskovanjem šli v velikanski vojaški medicinski kompleks. Rdeče opeke, čudovita stavba. Psihiatrični oddelek je bil obdan z bodečo žico. Šli smo tja in izbrali posameznike, katerih stanje se ni zdelo kot psihiatrična bolezen. Vzeli smo jih iz bolnišnice, pripeljali na druge oddelke. In svojci so bili navdušeni. Malo manj morda medicinske sestre, ki so morale skrbeti še za to. Kadar so stvari postale naporne, sem šel ven in kupil izvode New York Timesa ter jih razdelil pacientom, ki so časopis začeli brati. Čeprav morda niso vsega razumeli, so to lahko storili. Imeli smo tudi paciente, ki so prej delali kot krojači. Številni med njimi so bili Italijani in z marsikom sem lahko komuniciral v italijanščini, saj je bil to jezik, ki so se ga naučili v otroštvu, angleščina pa je izginjala. To so bili možje, ki so delali v prestižnih trgovinah v New Yorku. Dali smo jim niti in druge šivalne pripomočke in začeli so delati čudovite stvari z našimi belimi haljami. Zdelo se jim je, da so se vrnili nazaj na delo.
Neverjetno, da se te veščine niso izgubile.
Povedali ste mi, da veliko dela zdaj usmerjate v to, da bi raziskovalne izsledke uporabili za pomoč posameznikom. Zdi pa se tudi, da se za vsak odgovor pojavita dve novi vprašanji.
To drži. Zakaj se vse to dogaja? Za amiloid zdaj že vemo tisto, česar prej nismo poznali. To je, da se pri človeku, ki ima simptome Alzheimerjeve bolezni, količina amiloida ne spreminja več. Vemo pa tudi, da se s povečanjem beljakovine tau simptomi poslabšajo. Pa bi človek rekel: "Dobro, potem pa se usmerimo na tau!" A nismo še tako daleč. Morda se bomo še pogovarjali o tem, kaj pride prej, tau ali amiloid, kdaj bolezen doseže vrh in tako naprej. V resnici razumemo veliko o tem, kaj se dogaja, a še vedno ne znamo pomagati. Upam, da bodo zdravila, ki se obetajo, pomagala na tej poti. To bi bilo zelo vznemirljivo.
Kaj bi rekel dr. Alois Alzheimer, če bi se nama zdaj pridružil in pogledal na vse to raziskovanje več kot sto let pozneje?
Rekel bi: "Dragi moji, res ste zelo počasni!" To bi povedal. In dodal: "Pokazal sem vam, kaj se dogaja pri tej bolezni. No, res je, večinoma sem delal z mladimi ljudmi, zato sem menil, da se dogaja mladim. Nisem še dobro razumel teh težav s pešanjem spomina pri starejših. Ampak, za božjo voljo, saj od sedemdesetih let naprej niste naredili skoraj ničesar!" Vse to vemo, a človek se hitro izgubi na stranpoteh. Tako smo dolgo mislili, da je to motnja, s katero se ljudje spopadajo po petdesetem letu. Druga stvar, ki jo vemo, je ta, da obstajajo posamezniki, ki Alzheimerjevo bolezen razvijejo zgodaj, tako kot Auguste Dieter, ki je bila prvi opisan primer te bolezni. Najbrž ti posamezniki nosijo edinstven genetski podpis, ki povzroča kopičenje amiloida in zgodnjo Alzheimerjevo bolezen. To pa pomeni tudi, da so to bržkone posamezniki, na katerih je lahko napredek največji. Če lahko pri teh posameznikih spremenimo potek bolezni, bo to še toliko pomembnejše, tudi za tiste, ki jo razvijejo v sedemdesetih, osemdesetih letih življenja. Vse te stvari in spoznanja pa se spreminjajo.
Lahko se na primer zgodi tudi, da posamezniki razvijejo simptome bolezni, ki nakazujejo na Alzheimerjevo bolezen, vendar pa to ni to.
Moja mama je bila najbrž ena od teh ljudi. Zelo pozno v svojem življenju je razvila simptome. Pojavili so se zelo naglo. Zdravila niso imela veliko vpliva na simptome, saj najbrž ni šlo za Alzheimerjevo bolezen. Nas pa ni prešinilo, da bi to preverili. Zdaj pa se učimo o novih sindromih, ki so podobni, a niso Alzheimerjeva bolezen. To je res fascinanten proces.
Prof. Bruno Giordani, hvala za vse odgovore, vpogled v vaše znanje in raziskovanje. Ker pa sva omenjala glasbo, me za konec zanima, katera je všeč vam, vašim možganom?
Glasba za možgane je vse tisto, kar rad poslušam. Moji starši so razvili demenco. Pri očetu je bila vaskularna, pri mami pa smo menili, da gre za Alzheimerjevo bolezen. Nihče od njiju pa nikoli ni pozabil opere. Pripravil sem posnetke zanju in to sta imela zares rada. Zato imam rad klasično glasbo, zelo všeč pa mi je tudi country. Moj najboljši prijatelj mi pravi, da imam rad kanadske glasbenike, ki pojejo v visokih tonih. To bom najbrž poslušal v poznih letih. Ampak vse tisto, kar smo poslušali v otroštvu, to je tisto, kar je pomembno, tudi v zrelih letih.
Z Brunom Giordanijem se je pogovarjala Mojca Delač. Pogovoru lahko prisluhnete tukaj.
