Epidemiološka študija v kraju Vo’ Euganeo v italijanski Benečiji je pokazala, da je veliko število okuženih s koronavirusom asimptomatičnih, v istem trenutku pa so ti posamezniki odličen vir prenosa okužb naprej.

Epidemiološka študija v kraju Vo’ Euganeo v italijanski Benečiji je pokazala, da je lahko veliko število okuženih z novim koronavirusom asimptomatičnih, v istem hipu pa so lahko ti isti posamezniki odličen vir prenosa okužb. Čeprav se v večini držav odločajo testirati le tiste, ki kažejo simptome (testiranje vseh je seveda nerealno in nemogoče), a dr. Sergio Romagnani, klinični imunolog in zaslužni profesor Univerze v Firencah, pravi, da je ključno sistematično testiranje, torej testiranje tistih, ki so v nenehnem stiku s številnimi ljudmi. To so: zdravstveni delavci, blagajničarji, policisti, redarji, vozniki javnega prometa, taksisti itn. Kako nas lahko primer kraja Vo’ spodbudi k učinkovitejšemu boju proti koronavirusu in kako pomembna je izolacija asimptomatičnih v pogovoru z dr. Sergiom Romagnanijem. 

PREVOD CELOTNEGA INTERVJUJA

Dober dan, dr. Sergio Romagnani, klinični imunolog in zaslužni profesor Univerze v Firencah. Vsi govorimo po večini o italijanskem primeru Lombardije, kakšno pa je stanje z epidemijo novega koronavirusa v Toskani? 

V Toskani ni tako hudo, število okuženih in umrlih za koronavirusom je veliko nižje od števila v Lombardiji. Če to postavim v številke, imamo kakšnih tri tisoč okuženih na tri milijone prebivalcev, smrti je približno 300.

Ja, Massimo Galli, zdravnik v milanski bolnišnici Sacco, je dejal, da je sicer celotna Lombardija ena sama bolnišnica. Da so dnevi, ko se število okuženih zmanjša, potem udarijo dnevi, ko se število spet poveča in je vzrok za nov val potrtosti – je to značilnost epidemij, to spreminjanje? 

V Italiji je pri tem šlo za poseben primer. Še pred prvim poznanim primerom okužbe Italijana sta bila v Rimu na infekcijski kliniki Spallanzani hospitalizirana dva Kitajca, ki sta pripotovala iz Vuhana in sta se v Rimu počutila slabo. Več kot en mesec sta bila v bolnišnici tudi v zelo slabem stanju, imela dihalno insuficienco, ki se je zdela smrtna, a sta zdaj pozdravljena. Ne vemo, ali je bil to prvi primer pri nas, se je pa dejanski prvi italijanski primer zgodil v lombardijskem mestu Codogno. Šlo je za nesrečen primer – ta človek je z vročino odšel na urgenco bolnišnice, kjer so mu dali zdravila za zbijanje vročine in ga poslali domov. Takrat še niso pomislili na koronavirus, saj v Italiji še nismo imeli primera. Z gospodom ni bilo nič bolje, zato se je vrnil na urgenco. Že ob prvem obisku je okužil zdravstvene delavce, ki so bili v stiku z njim, ko se je vrnil drugič, je okužil še dodatno osebje. Tu je šlo za moškega, starega 38 let, bolezen je prosto prenašal naokoli, saj je bil dejaven, igral je nogomet, tekel, šlo je za vitalnega človeka, ki pa je končal na intenzivni negi. Ozdravel je pred nekaj dnevi, po enem mesecu. 

To je bil tako imenovani pacient 1?

Da, pacient 1. Iz slišanega lahko sklepate, da se je infekcija razširila po celotni okolici Codogna, v kakšnih deset krajev, ki so zelo povezani. Zato so se potem odločili, da zaprejo ta del, to je bila tako imenovana prva rdeča cona. No, potem se je kakšen primer pojavil tudi v kraju Vo’ v Benečiji.

Okuženi so se pojavljali, kdaj so pristojni sprejeli odločitev, da se Vo’ zapre in da se testira vse prebivalce?

Takoj po prvih primerih so kraj Vo’ zaprli. V Lombardiji so se sicer odločili, da bodo sledili smernicam Svetovne zdravstvene organizacije in italijanske vlade ter testirali le tiste, ki so kazali simptome okužbe z novim koronavirusom. V celoti pa so pozabili asimptomatične ljudi, ki so tudi sami prenašalci virusa. Sploh mladi med 20. in 30. letom pogosto nimajo nikakršnih simptomov, jih je pa veliko okuženih. Virus se je tako nemoteno širil. Po drugi strani pa so v kraju Vo’, ki so ga po pojavu prvih okuženih zaprli za zunanje obiskovalce, opravili test pri vseh prebivalcih, približno 3500 jih je. In kaj so ugotovili? Dobili so velik odstotek mladih, asimptomatičnih ljudi, ki so bili pozitivni na testu. Izolirali so vse pozitivne in širjenje virusa se je v mestu končalo v desetih do petnajstih dneh. Tako se je rodil Model Vo’.

Model Vo’ zveni zelo dobro, vendar tudi nekoliko utopično, nikakor ni mogoče pričakovati, da bi tako pregledovali prebivalce po vseh krajih v Italiji, ki ima 60 milijonov prebivalcev.

Ti rezultati iz kraja Vo’ so zelo podobni tistim iz Južne Koreje. Zakaj? Tudi tam imajo veliko število okuženih posameznikov, ampak oni so poiskali vse stike z okuženimi in tudi izolirali pozitivne asimptomatične posameznike. Tam so izračunali, da je 55 odstotkov asimptomatičnih odgovornih za 80 odstotkov vseh obolelih za koronavirusom. To študijo so potrdili še iz kitajske raziskovalne skupine, žal pa je bila študija objavljena šele pred tednom, čeprav bi bilo dobro, da bi Svetovna zdravstvena organizacija te podatke imela že januarja. Tako bi se lahko izognili celotni evropski pandemiji.

Kje se je zalomilo v Italiji?

Prvi je bil že prej omenjeni primer prenosa okužbe, drugi – ključni primer pa se je zgodil na območju Bergama, tudi tam v manjšem mestu – Alzano Lombardo, pacient je prav tako šel na urgenco in okužil vse tam, tudi zdravnike. No, ključna je bila nogometna tekma Atalante in Valencie, ki so jo odigrali v Milanu, ampak vsi iz Bergama so šli na tekmo, na stadion, tam bili skupaj 90 minut, dogajalo se je izjemno hitro širjenje bolezni. In na tej točki se je Lombardija že znašla v dramatičnem položaju, odstotek obolelih je bil visok, testirajo pa še vedno le tiste, ki imajo simptome in ki gredo v bolnišnico. V Lombardiji pravijo, da imajo kakšnih 30 tisoč obolelih, govori pa se, da jih je že kakšnih 200, 300 tisoč.

Po uradnih podatkih je polovica vseh primerov v Italiji v Lombardiji. 

Ja, a jih je gotovo veliko več. Ampak … V Benečiji se je po tej študiji v kraju Vo’ predsednik pokrajine Luca Zaia odločil, da ne bo sledil navodilom Svetovne zdravstvene organizacije in vlade, ki sta na začetku storili nekaj strateških napak – zaukazali sta, naj testiramo samo tiste s simptomi, potem sta dejali, da ni treba nositi mask, no, zdaj jih nosimo, pa tudi proizvajamo v Italiji … Luca Zaia pa se je na lastno odgovornost odločil, da bo opravil čim več testiranj. Ne celotne populacije pokrajine, to ni realno, ampak vseh tistih, ki so dnevno ogroženi, da se okužijo. To so: zdravniki, zdravstveni tehniki, medicinske sestre, policisti, redarji, blagajničarke v trgovinah, taksisti, vozniki javnega prevoza itn. Torej obstaja velik odstotek populacije, ki se lahko prav dobro počuti, a je okužena. V Benečiji pozorno spremljajo te skupine ljudi, izbrali so drugačno strategijo od državne, tej strategiji poskušamo slediti tudi v Toskani. Ampak žal nimamo sredstev, ker je to študijo v Benečiji financiral tamkajšnji podjetnik. Tako so lahko nakupili naprave, povečali so število zdravstvenega osebja. Že 25. februarja sem opozoril, da moramo v Toskani okrepiti intenzivne terapije, razložil se tudi pomen testiranja in nošenja mask. Malce so mi prisluhnili, tako v Toskani naredimo od tri do štiri tisoč testov na dan, pri čemer poskušajo testirati tudi tiste kategorije ljudi, ki so najbolj na udaru.

Koliko pa jih dnevno opravijo v Benečiji, koliko v Lombardiji?

V Benečiji jih opravijo od 10 do 12 tisoč na dan, v Lombardiji pa jih opravljajo samo tistim s simptomi, ki pridejo v bolnišnico. Mislim pa, da so zdaj že začeli delati tudi teste zdravnikom, medicinskim sestram …

Teste je treba izvajati pri vseh zaposlenih v bolnišnici, in to ne samo enkrat? V Italiji je zaradi koronavirusa do 1. aprila umrlo 66 zdravnikov.

Absolutno, saj so oni potem glavni vir okužb. In to je treba delati na vseh oddelkih, tudi na tistih, na katere ne gredo oboleli za koronavirusom. V bolnišnici so tudi oddelki za nefrologijo, kardiologijo, gastroenterologijo … in pomislite, kaj se zgodi, če na te oddelke pride okužen zdravnik in okuži ves oddelek. Zdravnike moramo izjemno dobro zaščititi, z masko FFP3, moramo jih testirati, redno, vsaj enkrat na teden. A kako nam bo uspelo, če nimamo strategije, kako bomo testirali tudi tiste, ki se počutijo dobro, da bomo vedeli, s kom so bili v stiku in ali je bil ta kdo od zbolelih. V Južni Koreji s telefonskimi aplikacijami sledijo premikom pozitivnih pacientov in tako preverjajo stike in testirajo vse te ljudi. To je njihova strategija. Južna Koreja, za katero je najprej kazalo, da bo postala druga najbolj okužena država na svetu, je zdaj v optimalnem položaju.

Izolacija je torej ključna, testiranje tudi … to dokazuje tudi ponovljen test pri prebivalcih kraja Vo’ Euganeo, po dveh tednih od prvega testiranja je stopnja okuženosti padla iz skoraj treh odstotkov na 0,4-odstotka. Ob prvem testiranju so odkrili 89 okuženih, 45 odstotkov jih je bilo asimptomatičnih, vsi so bili takoj poslani v karanteno, ob drugem testiranju so odkrili še šest novih okuženih, vsi so bili sostanovalci okuženega. Zaradi tovrstnega testiranja zdaj že več kot dva tedna v kraju Vo’ niso zaznali novih okužb, kar služi kot primer dobre prakse množičnega testiranja, ki pa bo seveda ostal le kot model.

Ključ je torej v tem, da sledimo okuženim, da odkrijemo tiste okužene, ki so brez simptomov. Kako pa je s samim virusom, je že kaj jasno, kako je, če ga preboliš?

Še vedno ne vemo, ali s tem, da koronavirus preboliš, postaneš imun za vse življenje ali gre le za krajšo imunost. Ko se nam zgodi pandemija, se veliko ljudi okuži, številni se pozdravijo, številni žal tudi umrejo. Tisti, ki ozdravijo, načeloma razvijejo neko določeno imunost, protitelesa proti virusu, ki ščitijo telo proti novi infekciji. Dobro veste, da cepiva delujejo po podobnem principu – neaktiviran virus ali njegov antigen vbrizgamo v telo, ustvarijo se protitelesa in ko pride pravi virus, se znajde pred ustrezno pripravljeno obrambo. Obstajajo virusi, kot je virus ošpic – ko jih enkrat preboliš, si imun za vse življenje. So pa tudi takšne virusne bolezni, pri katerih smo odporni le določeno obdobje, denimo eno leto, potem smo lahko spet dovzetni za okužbo. In pri tem virusu tega še ne vemo. 

Med prvimi laboratoriji v svetu, ki so izolirali virus, je bil tudi tisti z infekcijske klinike Spallanzani, na kateri so zdravili dva prej omenjena kitajska turista. Prof. Romagnani, virusa še ne poznamo dokončno. Bi se lahko zgodilo, da bi v tem času raziskav še dodatno mutiral?

To je virus RNK, kar pomeni, da je molekula RNK zelo podobna tistim, ki jih proizvaja človeška celica. In takšni ter podobni virusi so lahko podvrženi mutacijam, saj so manj stabilni od virusov v obliki zaporedja nukleinske kisline DNK. Tu gre za virus, ki ima lahko majhne mutacije, do teh ugotovitev je prišel dr. Crisanti. Za zdaj gre še za nespremenjen virus, njegove lastnosti so od začetka enake. Bi pa po mnenju dr. Crisantija lahko bile te male mutacije, če nekoliko spremenjen virus na še okuženo osebo prenese sekundarni, terciarni darovalec, vzrok za poslabšanje bolezni, saj se mora imunski sistem spopasti z nečim nekoliko drugačnim. To je za zdaj le hipoteza, nimamo še znanstvenih dokazov za to.

Če greva še malo k primeru Vo’, zaradi katerega sem vas pravzaprav poklicala – tam so se odločili za sistematično testiranje?

Tam redno testirajo največje mogoče število ljudi, pri tistih, ki so zaradi narave dela vsak dan v stiku s številnimi ljudmi. Denimo blagajničarka v trgovini – tudi če so vrste, če so zarisane črte razdalje, se blagajničarka dnevno sreča z več sto ljudmi. Številne nosijo maske, so zaščitene, ampak razumete, nekdo, ki je kot jaz – doma z ženo – je nedotakljiv. Kaj pa vozniki, taksisti, policisti, zaposleni v domovih za starejše? Tu imamo primere domov za starejše, v katerih so umrli skoraj vsi stanovalci – tudi v Toskani imamo dom, v katerem so vsi varovanci zboleli, saj so bile negovalke okužene. Vemo, da je treba biti tam še previdnejši, saj so v domovih za starejše ljudje že z določenimi boleznimi.

Tudi pri nas je bilo največ smrtnih primerov v domovih za ostarele.

To je povezano s tem, da se tam res vsi družijo, tako da je prenos virusa enostaven in ker gre tudi za ljudi, ki imajo pridružene bolezni. Obstajajo ključne okoliščine, ki pospešijo potek in nevarnost okužbe. To so: čezmerna teža, ki je tudi vzrok za diabetes, ishemične bolezni srca, ledvična insuficienca. Starejši imajo še druge bolezni, številni, ki so umrli, so imeli že prej kakšno bolezen, a vendar bi bili brez koronavirusa danes še živi, zato se krivda smrti pripisuje virusu.

V Italiji se je tudi pojavila študija, v kateri so prišli do ugotovitev, da je “le” 0,8 odstotka posameznikov umrlo samo za posledicami koronavirusa, takšnih, ki pred virusom niso imeli nikakršne bolezni, torej so bili popolnoma zdravi.

Ja, domneva se, da je odstotek umrlih samo za koronavirusom veliko manjši od dejanskega odstotka smrtnosti, ki je zelo visok. Morate vedeti, da je v Lombardiji smrtnost višja od 10 odstotkov, mislim, da je 13-odstotna. A tako visoka je zato, ker se jo primerja z odkritimi okuženimi ljudmi. V Benečiji je številka precej nižja – 3,7-odstotna. Tam je odstotek smrti izračunan na podlagi testiranih ljudi, ki je veliko večji kot drugod.

Torej, rekla sva, da je sistematično testiranje ključno, tudi če pogledava številke, ki ste jih navrgli v enem od preteklih intervjujev – in sicer, da za enega človeka intenzivna terapija, ki traja 20 dni, stane 60 tisoč evrov. To je enako, kot bi opravili 2000 testov, saj vsak stane 30 evrov.  

Če je na intenzivni terapiji hospitaliziranih veliko ljudi in poznamo ceno za posameznika, pridemo takoj do visokih številk. Izračun je preprost, če bi delali več testov, morda ne bi bilo treba hospitalizirati številnih ljudi in posledično ne bi bilo toliko smrti. 

Prej ste omenili, kako Južna Koreja spremlja svoje okužene prebivalce, obstaja tudi aplikacija, v katero lahko vsakdo dnevno vpisuje svoje počutje. Imate kaj podobnega tudi v Italiji?

O tem zdaj razmišljajo tudi pri nas, ne vem pa, ali se bo kaj premaknilo. V Južni Koreji imajo izjemno tehnologijo, zato jim je vse to hitro uspelo. Ne vem, kako bo to uspelo Italiji, ideja pa ostaja, da to storimo.

Pa tudi posamezniki morajo biti zelo disciplinirani, da vsak dan denimo vnašajo podatke o svojem počutju, spoštujejo navodila vlade.

To je ključno, ampak obstaja veliko ljudi, ki gredo iz stanovanj in imajo za to pripravljene vse mogoče izgovore. Najprej smo imeli pri nas možnost kazenske ovadbe, a smo to spremenili, zdaj dobijo vsi, ki jih najdejo zunaj s certifikatom, ki ne ustreza resnici, visoko kazen. Na certifikat mora posameznik zapisati, zakaj je zunaj, obstaja nekaj dovoljenih razlogov, ampak še vedno je veliko tistih, ki si izmišljujejo in gredo iz stanovanja zaradi drugih razlogov.

Tudi v Franciji imajo nekaj podobnega – gredo lahko le v službo, na rekreacijo, po živila in k zdravniku. Zdaj so še dodatno prepovedali gibanje, od doma so lahko oddaljeni le en kilometer. Kaj pa Združene države, spremljate tudi tamkajšnje dogajanje?

Videl sem, da so prehiteli Kitajsko v številu okuženih, da so prvi v svetu. Mi smo dobri tretji. (Opomba: snemano 27. 3.)

Zdi se, da bodo razmere v Združenih državah še bolj tragične kot v Italiji.

Pa tudi na Švedskem, pred kratkim sem imel intervju z novinarko švedske televizije. Dejala mi je, da na začetku tam niso želeli narediti ničesar. So se vedli kot britanski premier, ki je še pred kratkim trdil, da počakajmo, da se vzpostavi čredna imunost – kdor preživi, preživi, kdor umre, umre. Tako delajo na Švedskem, ne testirajo, ni prepovedi, ljudje gredo, kamor hočejo.

Prof. Romagnani, kako kot strokovnjak gledate na ves razvoj epidemije, kako si bo svet opomogel po vsem tem?

To je odvisno od številnih dejavnikov. Odvisno je od tega, koliko časa bo trajal ta prvi val okužb, odvisno je od tega, ali se bo sploh ustavilo širjenje virusa in se potem spet pojavilo v letu 2021. Takrat bomo morda že imeli cepivo in vprašanje je, ali bo to spodbujalo telesno obrambo. To je še vprašanje, saj veste, da pri HIV-u še po 40 letih nimamo cepiva, saj protitelesa niso sposobna zagotoviti obrambe pred virusom HIV. 

Veliko je torej še negotovosti, v odgovoru ste omenili prvi val, nas čaka po prvem drugi? 

To je največje vprašanje! Jaz sem prebolel azijsko gripo, ki je bila nekakšna zapuščina španske gripe iz leta 1918. Zbolel sem leta 1956 in to je bila najhujša bolezen v mojem življenju, saj me je oslabila za kakšnih 10, 12 dni, kot zdaj te bolnike za koronavirusom. Bil sem res šibek, ampak bil sem tudi mlad. Je pa res, da od takrat nisem imel več gripe, nisem se cepil, očitno sem razvil močno, trajno imunost. Če se nam zdaj s koronavirusom zgodi enako, ne bo težav, ampak za koronaviruse še ne vemo čisto točno, kako se vedejo, saj so drugačni od virusov gripe.

Nekateri pravijo, da bo morda s prihodom poletja in višjih temperatur bolje.

So pa tudi tisti, ki pravijo, da se ne bo spremenilo nič. In da bo bolezen še naprej tu. To so samo hipoteze, ki jih ne moremo potrditi brez dokazov, predčasno.

Kaj mislite, koliko časa bomo še zaprti? Verjamem, da tudi po preklicu karantene ne bomo lahkomiselno potovali, se družili, strah bo verjetno ostal še dolgo časa …  

Zagotovo. Dokler ne dosežemo vrha okužbe, ne moremo prav veliko povedati. V Vuhanu zdaj ni več novih okužb s koronavirusom, okuženi prihajajo od zunaj – zaprli so vse mejne prehode, ljudi izolirajo ob vstopu in tako so odkrili pozitivne. Znotraj Vuhana pa ni več okužb. Temu mestu je uspelo, ampak koliko časa so za to potrebovali? Menda je bil prvi primer okužbe s koronavirusom, ki so ga zamolčali, 21. novembra lani, epidemija je izbruhnila januarja, to je bil vrh, februarja se je število primerov zmanjševalo, zdaj je tega konec.

Torej – če gledamo po tem modelu, bomo v Evropi zaprti v hišah do junija, julija?

Najverjetneje bo to res držalo.