Vlagatelj(-ica) zahtevka:

izjavljam, da po pokojnem(-i):

ni nobenega radijskega ali televizijskega sprejemnika oziroma ni nikogar, ki bi sprejemnike po pokojnem uporabljal. Seznanjen(-a) sem s kazensko določbo iz 42. člena Zakona o Radioteleviziji Slovenija (Ul. RS, št. 96/2005), ki določa denarno kazen od 125,19 do 417,29 EUR za podano neresnićno izjavo.

Opomba: V primeru morebitnih neporavnanih obveznostih so dolžni nastali dolg po pokojnem(-i) poravnati njegovi/njeni dediči.