Bolnišnica Celje. Foto: Srdjan Živulović/BoBo
Bolnišnica Celje. Foto: Srdjan Živulović/BoBo

Svet Splošne bolnišnice Celje je na izredni seji obravnaval odstopni izjavi direktorja bolnišnice Aleksandra Svetelška in strokovnega direktorja Franca Vindišarja, ki sta ju dala po zamenjavi identitet bolnikov. Po razpravi so izvedli glasovanji, odstopa direktorja in strokovnega direktorja pa niso izglasovali, so po poročanju STA-ja sporočili iz bolnišnice.

Svet zavoda se je tudi seznanil z ugotovitvami izrednega internega strokovnega nadzora, ki ga je po zaznavi zamenjave identitet dveh bolnikov odredil Vindišar. Svetelšek in Vindišar pa sta prav zaradi zamenjave identitet bolnikov ponudila odstopa.

Komisija za izredni strokovni nadzor, ki jo je vodil višji svetnik Ratko Komadina, sicer predsednik slovenskega zdravniškega društva, je preverila ustreznost postopkov zdravstvene obravnave obeh bolnikov in to, ali so bolnika kljub zamenjavi ustrezno zdravili.

Opozoril je, da niso imeli veliko časa za pripravo poročila, opravili pa so pregled medicinske dokumentacije in intervjuje z infektologi, z diabetologi, triažno sestro, ki je prevzela bolnika, ter predstojnico oddelka za patologijo in citologijo v SB-ju Celje.

Ugotovitve strokovnega nadzora o zamenjavi bolnikov

Med drugim so pregledali tudi posnetke nadzornih kamer v času, ko sta bila oba bolnika pripeljana v celjsko bolnišnico. Reševalno osebje iz Zdravstvenega doma (ZD) Sevnica je dokumentacijo obeh bolnikov prenašalo skupaj, ločeno od bolnikov.

"Bolnika sta bila triažirana drug za drugim. Ob triaži prvega bolnika je bila dokumentacija obeh bolnikov v triažnem prostoru. Identifikacija prvega bolnika je bila narejena na podlagi informacije reševalnega osebja iz ZD-ja Sevnica, ki je bolnika pripeljalo. V spremni dokumentaciji urgentnega centra je zapisano, da smiselnega stika ni bilo mogoče navezati ne z enim ne z drugim bolnikom," je dejal Komadina.

Na podlagi posnetkov varnostnih kamer so ugotovili, da je bil prvi bolnik, ki je bil pripeljan na ležečem vozičku, napačno vpisan in triažiran. "Dejansko pa je šlo za drugega bolnika in obratno," je dejal Komadina.

"Bolnika sta imela diagnoze kroničnih bolnikov. Bolnik, ki je umrl, je umrl zaradi okužbe, hudega septičnega stanja s tremi bakterijami, kljub predpisani antibiotični terapiji. Sprejet je bil v akutni ledvični odpovedi v septičnem stanju. Pri preživelem je bilo prav tako zapisano, da je imel kronične nenalezljive bolezni in septično okužbo. Po obravnavi so uvedli antibiotično terapijo. Zdravljenje akutne okužbe pa je bilo pri tem bolniku uspešno," je navedel Komadina, ki je tudi pojasnil postopek identifikacije pokojnikov.

"Svojci se lahko od pokojnika poslovijo v prostoru žalne sobe. Približno 35 odstotkov svojcev se odloči za takšno poslovitev. Večina svojcev se za to ne odloči in želi pokojnika ohraniti v spominu živega. Namen poslovitve ni identifikacija trupla. Identifikacija se zgodi pri prevzemu pokojnika z bolnišničnega oddelka na oddelek za patologijo na podlagi dokumentov oddelka, kjer se je pokojnik zdravil. V 20 odstotkih pa tudi na podlagi identifikacijskega traku. Identifikacija pa se skoraj nikoli ne opravlja na podlagi osebne izkaznice," je še pojasnil Komadina.

Omenjena bolnika nista imela zapestnic z identifikacijskimi podatki, v spremni dokumentaciji, na podlagi katere sta bila sprejeta, nista imela osebnih izkaznic ali drugih dokumentov s fotografijo, na podlagi katere bi bila mogoča njuna identifikacija.

Zamenjava bolnikov med triažo

Odstop ponujen zaradi zahteve ministra

Strokovni direktor celjske bolnišnice v odstopu Franc Vindišar je povedal, da je dogodek zamenjave identitete dveh bolnikov močno pretresel in zaznamoval vse zaposlene v bolnišnici, predvsem pa vse, ki so sodelovali pri njuni zdravstveni obravnavi.

Na vprašanje, zakaj je ponudil odstop, je Vindišar odgovoril, da je minister za zdravje Danijel Bešič Loredan ob četrtkovem obisku celjske bolnišnice dejal, da pričakuje odstop vodstva bolnišnice. "Če minister ne bi izrazil takšnega pričakovanja, ne bi odstopil oz. bi počakal na izsledke notranjega nadzora," je dejal Vindišar.

Dvojno zaračunavanje nenujnih reševalnih prevozov

Zamenjava bolnikov

V SB-ju Celje so zamenjali identiteti dveh bolnikov. Dva varovanca doma za starejše so 7. septembra prepeljali v celjsko bolnišnico. Oba sta bila nepokretna, en bolnik je imel pljučnico, drugi pa okužbo sečil. Eden je bil neodziven in z demenco.

Kljub dvema izdanima nalogoma za prevoz so oba bolnika v bolnišnico prepeljali z istim reševalnim vozilom. Dva dni pozneje je bila družina enega od bolnikov obveščena, da je njihov svojec umrl. Isti dan so svojci, ne da bi ga videli, v bolnišnici prevzeli pokojnikove osebne stvari. Njegovi posmrtni ostanki pa so bili kremirani.

Svojci drugega bolnika pa so bili obveščeni, da se je njihov sorodnik vrnil v dom starejših občanov. Bolnik je ob vrnitvi imel na roki zapestnico z napačnim imenom, zato so v domu o tem obvestili bolnišnico. Izkazalo se je, da se je zgodila zamenjava bolnikov.