Novinarska konferenca. Foto: BoBo
Novinarska konferenca. Foto: BoBo

Direktorica Medicinskega centra Barsos Urša Murn je na novinarski konferenci pojasnila, da so v centru 4. oktobra lani pri dveh pacientih opravili gastroskopijo želodca, med katero so obema odvzeli vzorec za histopatološki pregled in vzorca poslali na inštitut za patologijo ljubljanske medicinske fakultete. V enem vzorcu je bila ugotovljena prisotnost rakavih celic, v drugem ne. Pacient, ki so mu ugotovili raka, je bil na nadaljnje zdravljenje napoten na Onkološki inštitut Ljubljana.

Kot je pojasnila strokovna direktorica onkološkega inštituta Irena Oblak, je bolnik z diagnozo raka v drugi polovici oktobra lani prišel v ambulanto onkološkega inštituta. V tednu dni je opravil prvi pregled in druge diagnostične preiskave. Bolnika so obravnavali tudi na konziliju za rake prebavil. Glede na izvid odvzetega vzorca, ki je pri diagnosticiranju raka na želodcu in odločitvi za način zdravljenja odločilen, je konzilij svetoval operativno zdravljenje, je pojasnila Oblak.

27. novembra so nato pacientu na onkološkem inštitutu operativno odstranili želodec. Operativno tkivo so po operaciji po ustaljenem postopku poslali na pregled na oddelek onkološkega inštituta za patologijo. Pregled je pokazal, da v tkivu odstranjenega želodca ni bilo raka. Zato so na oddelku opravili še analizo tistega tkiva, ki so ga v Barsosu odvzeli med gastroskopijo. Rezultati so pokazali prisotnost rakavih celic, takrat so posumili, da je prišlo do zamenjave vzorcev. V začetku januarja je zdravnik z onkološkega inštituta o tem obvestil gastroenterologa iz Medicinskega centra Barsos. Konec januarja je Barsos onkološki inštitut obvestil, da je verjetno prišlo do zamenjave vzorcev med bolnikoma.

Vzorec bolnika A dejansko vzorec bolnika B

Predstojnik Inštituta za patologijo Jože Pižem je pojasnil, da je celoten proces obdelave vzorcev potekal ob uporabi črtnih kod. Po zaprosilu dodatne analize so naročili analizo vzorcev na Inštitutu za sodno medicino. Ta preiskava je pokazala, da je bil vzorec, v katerem je bil ugotovljen rak želodca in je bil poslan v pregled na ime bolnika A, dejansko vzorec bolnika B in ni ustrezal vzorcu odstranjena želodca bolnika A. Tako so na Inštitutu za patologijo ugotovili, da se je z veliko verjetnostjo zgodila zamenjava tkivnih vzorcev dveh bolnikov, o čemer so nemudoma obvestili Medicinski center Barsos.

Rezultate ponovne analize so v Barsosu prejeli 1. februarja. Še isti dan se je gastroenterolog z obema pacientoma dogovoril za sestanek, na katerem je naslednji dan vsakemu posebej pojasnil, da se je zgodila napaka.

Medtem so na Inštitutu za patologijo izvedli ponovno preverjanje protokolov in procesov v povezavi z obravnavo obeh bolnikov in izvedli notranjo revizijo. Ta je na podlagi pregleda fotodokumentacije in časovnih žigov posameznih laboratorijskih procesov ugotovila, da se zamenjava vzorcev ni zgodila na Inštitutu za patologijo.

Vzrok za zamenjavo vzorcev še ni znan

Murn je dejala, da so na Barsosu izvedli tudi revizijo sprejema in obravnave posameznega bolnika z odvzemom in oddajo vzorcev, kjer nepravilnosti niso ugotovili. "Kje v postopku pri nas je prišlo do napake, ali je napaka posledica opustitve dolžne skrbnosti ali naključje, z gotovostjo ne morem trditi. A dejstvo, da je do zamenjave in škode za pacienta sploh prišlo, v vsakem primeru globoko obžalujemo," je dejala Murn.

Tudi na onkološkem inštitutu so se operiranemu bolniku opravičili in mu ponudili psihološko pomoč, pa tudi podporno zdravljenje - nadaljnje spremljanje v ambulanti klinične prehrane. "Bolniku bomo na onkološkem inštitutu na voljo, kolikor časa bo to potreboval," je poudaril predstojnik sektorja operativnih dejavnosti na onkološkem inštitutu Gašper Pilko.

Na vprašanje glede posledic odstranitve želodca, je Pilko odgovoril, da lahko bolniki po odstranitvi živijo relativno normalno življenje ob ustreznih prehranskih prilagoditvah in nadomeščanju določenih vitaminov.

Zaplet so po besedah Murn uradu ministrstva prijavili 15. februarja. Zatrdila je, da datum prijave dogodka ni bil povezan z vprašanji, ki so jih novinarji portala N1 poslali en dan pred prijavo.

Kaj se je zgodilo s pacientom z rakom na želodcu?

Neoperirani pacient je bil na dan sestanka znova na pregledu, kjer so mu znova odvzeli histološki vzorec, ki je pokazal prisotnost rakavih celic. Napoten je bil na nadaljnje preiskave. Več podatkov ni želela razkriti, saj da se pacient ne želi javno izpostavljati, je pa zagotovila, da je bil deležen nadaljnjih obravnav in ustreznega zdravljenja. Predstavnika Onkološkega inštituta Ljubljana sta pojasnila, da ga inštitut ne obravnava, da pa sicer onkološke bolnike v Sloveniji zdravita tudi oba klinična centra. Direktorica Barsosa je pojasnila, da so v stiku z obema pacientoma in iščejo najustreznejše rešitve, "ki jima bodo lahko vsaj malo ublažile situacijo".

Sorodna novica V ZD Ljubljana testiranje na bakterijo H. pylori, ki povzroča raka na želodcu

Kot so pred časom pojasnili na NIJZ-ju, je rak na želodcu v svetovnem merilu na petem mestu po pogostosti in na četrtem mestu po smrtnosti. Gre za raka z relativno slabo prognozo, saj se simptomi pojavijo pozno, ko je za bolnika že prepozno. Pri približno 50 odstotkih primerov zdravljenje s kirurgijo in kemoterapijo namreč ni več mogoče.

Po besedah strokovne direktorice onkološkega inštituta Oblak v Sloveniji vsako leto sicer odkrijejo dobrih 400 bolnikov z rakom na želodcu. Ozdravljivost je odvisna od stadija bolezni. V začetni obliki, ko zadostuje operacija, so rezultati dobri, v poznejših stadijih pa je prognoza slabša, je pojasnila.

"Rada bi poudarila, da je bila ravno skrbnost zaposlenih na onkološkem inštitutu tista, zaradi česar smo sploh posumili, da bi se lahko zgodila zamenjava vzorcev pri diagnostiki. Znova pa izražamo globoko obžalovanje nad dogodkom in se bolniku in svojcem iskreno opravičujemo," je še dejala strokovna direktorica onkološkega inštituta Irena Oblak.

Izjava onkološkega inštituta o napaki pri posegu
Odziv zdravniške zbornice in ministrstva za zdravje

V zdravniški zbornici so v odzivu na razkritje dogodka opozorili, da je ob vsaki napaki v zdravstvu treba najprej ugotoviti vsa dejstva. "Potrebna je preiskava in ukrepanje, da se takšni primeri ne ponovijo," so zapisali v sporočilu za javnost.

Kot so navedli, so s konkretnim primerom seznanjeni le iz medijev. "Podpiramo pa pripravljenost organizacij, da se zadeva razišče, ugotovi, zakaj in kdo je zamenjal tkivna vzorca dveh pacientov, ter zadevo transparentno predstavi vsem udeleženim ter javnosti," so zapisali.

Ob tem poudarjajo, da je treba ob vsaki napaki v zdravstvu najprej natančno razjasniti in ugotoviti vsa dejstva in okoliščine. "Sistemski nadzor, ki ga lahko izpelje ministrstvo za zdravje, lahko pregleda celoten postopek in preveri odgovornost zdravstvenih delavcev različnih strok, zato vanj svoje člane imenujejo vse strokovne organizacije," so še pojasnili.

Z ministrstva za zdravje pa so sporočili, da obžalujejo, da se je zgodila ta huda napaka. Zapisali so, da se zavedajo resnosti situacije, ki vpliva na paciente, njihove svojce in tudi zdravstveno osebje.

Na ministrstvu so bili o zamenjavi histopatološkega materiala obveščeni v četrtek. Protokol nalaga izvajalcem, da najpozneje v 48 urah po dogodku oziroma po odkritju anonimizirano sporočijo opozorilni nevarni dogodek na urad za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu, v svoji organizaciji pa v roku 45 dni izvedejo analizo vzrokov in načrt ukrepanja. Poročilo o realizaciji ukrepov, predvidenih za preprečitev morebitnih podobnih odklonov, morajo v treh mesecih po dogodku poslati na omenjeni urad.

Na ministrstvu so še zapisali, da protokol ne predvideva takojšnjega obveščanja javnosti. "Je pa prav, da je javnost obveščena in seznanjena z anonimiziranim poročilom po opravljeni analizi," so dodali.