Foto: BoBo
Foto: BoBo
Anksiozne motnje: Kdor beži pred tesnobo, bo tekla za njim

Mirana Možino, psihiatra in psihoterapevta, direktorja SFU-ja Ljubljana (ljubljanske podružnice Univerze Sigmunda Freuda z Dunaja), je v ta poklic napotila želja po odprtem in iskrenem komuniciranju, ki ga je v svoji primarni družini pogrešal. Oče, travmatično zaznamovan tako v prvi kot drugi svetovni vojni, mu o svojih duševnih ranah in bolečinah ni hotel pripovedovati, ker ga je hotel obvarovati pred trpljenjem. Očetov molk in pomanjkanje čustvenega stika sta mu v otroških letih izdolbla praznino, ki je tudi v odraslosti ni mogel zapolniti. Lahko jo je le sprejel in se z njo naučil živeti, pravi Možina.

Intervju je bil prvotno objavljen v sklopu objave v MMCpodrobno, Anksiozne motnje: Kdor beži pred tesnobo, bo tekla za njim

Kot pojasnjuje, se čustveni stik med ljudmi vzpostavi, ko se povežejo med seboj prek svojih ranljivosti. Za polnejše in bolj ozaveščeno življenje je zato treba o lastni ranljivosti, ki se odraža tudi v tesnobi in strahovih, spregovoriti.

S psihiatrom in sistemskim psihoterapevtom Miranom Možino sva se med drugim pogovarjala o strahu in tesnobi, o njegovih osebnih izkušnjah pri njunem premagovanju, nevrobioloških mehanizmih njunega delovanja ter načinih njunega obvladovanja.


Strah in tesnoba sta različni čustvi, ali ne? Se strinjate z razlago, da nas je strah vedno nečesa, tesnobni pa smo pred ničimer?

Delno se strinjam. Če gre za tako imenovano prostolebdečo bojazen, se res ne zavedamo, kaj nam jo vzbuja. Vendar pa je tesnoba najpogosteje povezana s predvidevanjem, da se bomo v prihodnosti znašli v nekih za nas ogrožajočih okoliščinah, za katere presodimo, da se jim ne bomo mogli izogniti ali iz njih pobegniti in da jih ne bomo zmogli obvladati. Strah je medtem vezan na tu in zdaj, na neki dražljaj, ki mu na podlagi izkušenj pripisujemo ogrožajoč pomen. Če bi zdaj v sobo prilezla mamba, bi se je prestrašila, ker veva, da je njen pik smrtonosen.

Tesnoba je eno najbolj mučnih čustev, ki jih ljudje lahko izkusimo. Kakšne so vaše osebne izkušnje z doživljanjem tesnobe?

Foto: BoBo
Foto: BoBo

Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije ima povprečno zdrav človek v življenju najmanj pet hujših osebnih kriz. Seveda so doletele tudi mene, glavni sprožilci pa so bili ljubezenski brodolomi. Tako ob prvi kot drugi ločitvi so se razgalile moje rane iz otroštva in najstništva s temeljnim občutkom zapuščenosti in osamljenosti. Po ločitvi sem se vsakič počutil nevrednega, pojavljale so se mi misli, da nisem za ljubezenske odnose, da je bolje, da ostanem sam, da bom v življenju vedno nesrečen, imel sem depresivne ruminacije, tesnobne občutke. Svoje najintenzivnejše tesnobno doživetje sem popisal v eseju, ki sem ga sprva naslovil Umiranje na obroke po romanu Igorja Torkarja. Počutil sem se kot živi mrtvec. Nekaj tednov sem bil tako ohromljen, da sem komaj zmogel vsakdanja rutinska opravila. V najhujših trenutkih mi je pomagalo, da sem si govoril: "Še en vdih in še en izdih, še en vdih in izdih, enkrat bo že minilo. Samo dihati. Samo preživeti. Dihanje je dovolj." Nato pa je sledilo presenečenje. Ko sem se tem občutkom popolnoma predal, je nenadoma sledil preobrat, ko se mi je, sprva morda le za nekaj minut, znova povrnil občutek, da je vse v redu. Uporabil bi metaforo udarca ob dno, ko človek tone vse globlje v svoje gorje in si misli, da huje ne more biti, pa je še huje in še malo huje, a ko se spusti do dna, se nenadoma lahko odrine navzgor. Občutek polne živosti, ki me je preplavil, je bil tako močan, da sem potem naslov prej omenjenega eseja dopolnil v Umiranje in oživljanje na obroke. Te izkušnje so mi prinesle pomirjujoče spoznanje "da če sem pa to zdržal, bom pa še marsikaj". In me je zdaj manj strah kriz. To je darilo globokih srečanj s tesnobo.

Trpljenje, ki spremlja življenjske preizkušnje, nosi v sebi torej tudi pozitivni naboj?

Seveda. Tesnoba in strah sta lahko velika učitelja. Če si priznamo svojo nepopolnost, krhkost in ranljivost, če se zavedamo svojih meja, bomo tudi tudi lažje prosili za pomoč. Sami in s pomočjo sočutnih drugih se lahko naučimo vedno znova kalibrirati svoj sistem za ugotavljanje ogroženosti, ki je del našega telesnega ustroja in se lahko že v otroštvu naravna na previsoko senzibilnost. Kliente, ki se pri meni zdravijo zaradi anksioznih motenj, recimo vedno vprašam, kako začnejo dan. Pogosto poročajo, da spijo do zadnjega trenutka in še čez po zvonjenju budilke. Tudi zato, da bi se čim pozneje soočili z neprijetnimi obremenitvami, ki jih prinaša nov dan. Če mi jih uspe motivirati, da vstanejo prej, tudi če niso dobro spali, da torej ne skočijo takoj iz postelje v stres, se jim obrne na bolje. Miren prehod v novi dan, s katerim sami sebi sporočajo "dobro skrbim zase", so lahko priprava zajtrka, ritual v kopalnici, jutranji sprehod s psom, meditacija ali dihalne vaje. Potem ko tako pobožajo in umirijo svojo amigdalo, ki je osrednja možganska struktura sistema za prepoznavanje ogroženosti, dan, ki je pred njimi, postane vse manj grožnja in vse bolj izziv.

Koliko pa vam je pri spopadanju z lastnimi strahovi in tesnobo koristilo vaše psihiatrično in psihoterapevtsko znanje?

Foto: BoBo
Foto: BoBo

Seveda mi je bilo psihoterapevtsko in psihiatrično znanje v pomoč, nisem pa z njim zmogel razrešiti globokega občutka osamljenosti in zapuščenosti. Ta se je najbolj ponavljal prav v ljubezenskih odnosih, ko sem se vedno znova počutil nerazumljen, neslišan, nezačuten in prezrt. Prav tako so se počutile tudi moje partnerice kljub obojestranskim prizadevanjem po bližini, iskrenosti in zaupanju. Ko sem sam hodil na psihoterapijo, sem si pojasnil, kako se je ta občutek osamljenosti in zapuščenosti tako globoko zarezal vame. Oče je doživel veliko travm. Rojen je bil med prvo svetovno vojno leta 1916, teden dni po tem, ko je njegov brat umrl za meningitisom. Ko je bil star enajst let, mu je po hudi bolezni umrl oče, moj ded. Kmalu zatem je moral od doma v zavod. Marca leta 1941, ko je doštudiral medicino, so Nemci zasedli Jugoslavijo. Od leta 1943 je bil partizanski zdravnik; doživel je veliko hudega, o čemer pa ni spregovoril niti besede. Svoja čustva je zakopal zelo globoko in zanje ni imel besed, tako da v odnosu z njim nisem dobil kompasa za konstruktivno ravnanje s čustvi. Stalno sem ga provociral, da bi prebil njegov oklep, a brez uspeha. Tako on kot mama sta bila vzgojena v duhu, da je treba čustva, še posebej neprijetna, zadržati zase in z njimi ne obremenjevati drugih ljudi. Ko so na primer k nam prišli na obisk, je mama skrila svojo depresivnost, h kateri je nagibala, in se v trenutku prelevila v zgovorno in veselo osebo. In to mi ni šlo skupaj. Rekel sem si, sam nočem razviti takega oklepa, temveč želim biti iskren in avtentičen. Tako sta mi starša nehote tlakovala pot v psihoterapijo, katere osrednja značilnost je prav prizadevanje za iskreno in avtentično komuniciranje ter čustveno opismenjevanje.

Omenjate občutek osamljenosti, ki vas spremlja že od otroštva. Psihiater in psihoterapevt Irvin D. Yalom pravi, da naša osnovna tesnoba izhaja iz soočenja s štirimi neizogibnimi življenjskimi danostmi: s smrtjo, svobodo, z osamljenostjo in s pomanjkanjem smisla življenja. Strah nas je smrti, a tudi življenja, bojimo se osamljenosti, a tudi bližine, želimo si svobode, ne pa tudi odgovornosti.

Z Yalomom deliva simpatijo do Arthurja Schopenhauerja, filozofa pesimizma. Ko so ga nekoč vprašali, kaj je temeljna značilnost človeškega stanja, jim je odgovoril, naj si predstavljajo skupino ježev pozimi v hudem mrazu. Zebe jih, zato se skušajo čim bolj stisniti, da bi se pogreli. Ko pa si pridejo zelo blizu, se nasadijo na bodice. Ljudje smo podobni ježem. Če smo narazen, nas zebe, če se približamo, se zbadamo, pogosto prav tam, kjer nas najbolj boli.

Molk v vaši primarni družini vas je torej močno zaznamoval. Proces vzpostavljanja nadzora nad strahom se po srbskem psihiatru in psihoterapevtu Ljubomiru Eriću vedno začne s priznanjem, da nas je strah. Je torej vaše razkrivanje lastne ranljivosti način preseganja tesnobe in njenega prenosa na naslednji rod?

A raziskave kažejo, da se družbena neenakost, ki je gojišče vseh vrst telesnih, duševnih in socialnih patologij, povečuje. Možnosti za uspeh je vse manj. Ampak namesto da bi širjenje anksioznih in depresivnih motenj razumeli kot signal družbene patologije, nas neoliberalistična ideologija na čelu z medicino prepričuje, da gre za problem posameznika oziroma za problem strukture in kemije njegovih možganov.

Miran Možina

Da. Tudi z raziskavami so namreč ugotovili, da je eden glavnih načinov medgeneracijskega prenosa travm prav molk. Oče je o svojih izkušnjah iz vojne molčal kot grob, češ "pa kaj ti bom pravil …". Da, pomembno je spregovoriti, vendar ne na način, ki je danes pri nas zelo pogost, "vi ste krivi, vi ste začeli, mi smo se le branili itn.". Zgodbe, ki pomagajo k spravi, so tiste, s pomočjo katerih rečeš sebi "ja" in drugemu "ja", ne pa sebi "ja" in drugemu "ne". Zgleden primer za to je recimo Nelson Mandela. Kako neverjetno je, da mu je po 27 letih zapora uspelo ostati nezagrenjen. Po prihodu na svobodo je imel največje zasluge, da se bes zatiranih ni razvil v morijo, pri čemer je tudi belcem po prevzemu oblasti rekel "da". Sicer pa k molku pogosto prispeva tudi sram. Ko nas je strah, lahko naredimo nekaj, česar se pozneje globoko sramujemo. Na Golem otoku, recimo, so jetnike silili v ponižujoča dejanja in trpinčenje drugih sojetnikov, tako da so po vrnitvi iz zapora molčali zaradi občutkov krivde in sramu. S takšnim načrtnim poniževanjem je režim uspešno ohranjal "Goli" v tajnosti. Francoski psihiater in pisatelj Boris Cyrulnik je v knjigi z naslovom Sram opisal svojo izkušnjo iz druge svetovne vojne, ko mu je kot judovskemu otroku uspelo preživeti, tako da se je zatekel na francosko podeželje in zatajil svoj rod. Žrtev antisemitizma je bil tudi po vojni, tako da je potreboval kar 30 let, da je v omenjeni knjigi razkril svojo zgodbo in premagal sram. Kot pravi, človek obmolkne zaradi strahu pred tem, da bi drugi v njem uzrli tisto, za kar sam predvideva, da je nesprejemljivo, pa naj bo to neka lastnost ali dejanje.

Ali je res, da se v kriznih razmerah ljudje z anksioznimi oziroma depresivnimi motnjami bolje odrežejo kot ljudje, ki teh motenj nimajo?

Foto: BoBo
Foto: BoBo

Lahko je tako. Na primer v vojnih razmerah so ljudje z bolj aktivirano amigdalo bolj pozorni na nevarnosti in se jim lahko zato bolje izogibajo. Prepogumni heroji večinoma padejo, ali ne? Pred časom sem napisal esej o filmu Melanholija Larsa von Trierja, danskega režiserja, ki ima bipolarno motnjo z maničnimi obdobji, ko ustvari nov film, in dolgimi depresivnimi obdobji, ko je popolnoma pasiven. Na podlagi lastnih izkušenj nam na primeru glavne junakinje s hudo depresijo pokaže, da se lahko ljudje, ki imajo dolgotrajne duševne težave, na izredne razmere odzovejo trezneje kot običajni ljudje. Vajeni so namreč tega, da je življenje sestavljeno iz samih kriz. Stalno po malem živijo v izrednih razmerah in se v takšnih okoliščinah naučijo preživeti. Von Trierjeva junakinja, ki je sicer popolnoma disfunkcionalna, postane ob napovedi konca sveta, ko vsi drugi izgubijo pamet, mirna in sočutna. Poskrbi za malega nečaka, čigar oče naredi samomor in mati brezglavo bega, tako da ga prepriča, da iz vej zgradita varno pribežališče. Tam se potem ona, deček in njegova mama, ki se jima v zadnjem trenutku pridruži in umiri, primejo za roke, deček zapre oči in vsi mirno pričakajo konec sveta. Meni so tekle solze.

Podobno sporočilo lahko razberemo iz filma Prelomni dnevi o najtežjih trenutkih britanskega premierja Winstona Churchilla med drugo svetovno vojno. Zanj je znano, da je imel depresivna obdobja, ki jih je primerjal s prihodom črnega psa.

Da, sijajen je tisti prizor, ko Churchill izgubljen in obupan sedi v svoji zatemnjeni sobi. Vstopi žena, prižge luč in mu reče, saj vem, da nosiš na svojih ramenih vso težo sveta, ampak prav notranji boji in stiske so te pripravile na ta trenutek. Močan si, ker nisi popoln, moder si, ker dvomiš. In Churchill se predrami iz depresivnega ugreza in stopi na čelo britanskega odpora Hitlerju.

Menite, da je v sodobnih družbah toleranca do tesnobe nižja, kot je bila nekoč? Sociologinja in filozofinja Renata Salecl v svojem delu O tesnobi pravi, da si posameznik v kapitalistični produkciji težje privošči občutja, ki zmanjšujejo njegovo produktivnost in uničujejo iluzijo življenja kot uspešnega projekta.

Čudim se, da se še nihče ni spomnil zavarovalne police za ljubezenska razočaranja. Pred leti so se v Parizu pojavili veliki plakati, ki so vsem, ki bi se prijavili na neki portal za zmenkarije, obljubljali garancijo za uspešno ljubezensko zgodbo. Vsi pa vemo, da je ključna značilnost ljubezni prav nepredvidljivost. Nobenega jamstva nimaš, moraš tvegati.

Miran Možina

V neoliberalizmu refleksija družbenih okoliščin, ki pogojujejo pandemično, globalno širjenje anksioznih in depresivnih motenj, ni zaželena. Po neoliberalistični ideologiji si za svoje življenje odgovoren predvsem sam. Vsi naj bi imeli enake možnosti in priložnosti – izkoristi jih, vse je odvisno od tebe. Če boš vztrajen, učljiv, če boš dovolj vlagal v svoje zdravje, v razvijanje znanj in veščin, boš uspel. A raziskave kažejo, da se družbena neenakost, ki je gojišče vseh vrst telesnih, duševnih in socialnih patologij, povečuje. Možnosti za uspeh je vse manj. Ampak namesto da bi širjenje anksioznih in depresivnih motenj razumeli kot signal družbene patologije, nas neoliberalistična ideologija na čelu z medicino prepričuje, da gre za problem posameznika oziroma za problem strukture in kemije njegovih možganov. Kriv naj bi torej bil vsak sam, njegov serotonin, in zato, kot pravi Renata Salecl, je toleranca do tesnobe – in ta se širi bolj kot covid – vse manjša. Absurdno, ne?

Po eni strani kultura strahu, ki rojeva in trži vedno nove strahove, po drugi strani pa vztrajno iskanje načinov, kako strah in tesnobo obvladati. V čem je smisel te "igre strahov"?

Smisel "iger strahov" je izrabljanje človekove nepopolnosti in nezadostnosti ter naključnosti in negotovosti zunanjih okoliščin za ustvarjanje dobička. Zavarovalnicam posel cveti, ker naslavljajo našo tesnobo in strahove ter vzbujajo nove in nove. Zavaruješ se lahko tako rekoč pred vsem. Čudim se, da se še nihče ni spomnil zavarovalne police za ljubezenska razočaranja. Pred leti so se v Parizu pojavili veliki plakati, ki so vsem, ki bi se prijavili na neki portal za zmenkarije, obljubljali garancijo za uspešno ljubezensko zgodbo. Vsi pa vemo, da je ključna značilnost ljubezni prav nepredvidljivost. Nobenega jamstva nimaš, moraš tvegati. Prav v ljubezni, kjer se najbolj razgalja vsa naša ranljivost, nikomur ni prizaneseno z brodolomi.

Omenili ste nepopolnost. Norveška je sprejela zakon, ki od spletnih vplivnežev zahteva, da navedejo, ali so njihove fotografije obdelane. Pritiski na mlade po popolnosti lahko namreč prizadenejo njihovo duševno zdravje. Kakšen je odnos med perfekcionizmom in anksioznimi motnjami?

Foto: BoBo
Foto: BoBo

Zelo tesen. Perfekcionizem ima veliko elementov prisile, stalnega izvajanja terorja nad samim seboj. Nič ni dovolj dobro, vse mora biti še bolje. V knjigi Človeška ljubezen, ki smo jo izdali pod taktirko Mance Košir, sem opisal, kako sem se kot najstnik veliko ukvarjal s svojim videzom in se nenehno spraševal, ali sem dovolj privlačen za dekleta. Po prhanju sem se velikokrat ogledoval v ogledalu in našel kup pomanjkljivosti, preozka ramena, premalo mišic, tudi "kurček" bi lahko bil večji. Gimnazijski sošolec je na neki zabavi pripomnil, da imam veliko zadnjico. Začel sem opazovati in se primerjati z drugimi. Zdelo se mi je, da ima ta sošolec res veliko lepšo zadnjico. Še posebej pa me je zadelo, ko sem v neki erotični reviji prebral, da so ženskam pri moških najbolj privlačni zobje, na drugem mestu pa, o groza, majhne ritke. Takrat sem razvil obsesijo "velike riti", ki je trajala kar nekaj let; v izložbah sem na skrivaj opazoval svoj odsev, ki je potrjeval sošolčevo diagnozo. Na obletnici mature, veliko let pozneje, pa mi je povedal, da se je seveda šalil. Ko zdaj pomagam mladostnicam z anoreksijo, kjer se v ozadju pogosto skriva perfekcionizem glede postave, jih zelo dobro razumem. Ko človek nima dovolj dobrega občutka lastne vrednosti, je to dobro gojišče za perfekcionizem. Lahko greš v dve skrajnosti: "ni mi mar, kako sem videti" ali pa skušaš paziti na vsak detajl v upanju, da bo to držalo pokonci občutek lastne vrednosti. V najstniških letih so muke zaradi kompleksa manjvrednosti še posebej velike in pogoste, zlasti če so temelji občutka sebe iz zgodnjega otroštva majavi.

In kakšna je psihoterapevtska obravnava perfekcionistov?

To je trd oreh, vendar perfekcionisti pogosto razvijejo delovne navade in vztrajnost, kar je pozitivno. Tako je še trši oreh razvajenost, kjer ni ne delovnih navad ne vztrajnosti. Razvajenega spodbuditi, da bi spoštoval neke okvire, pravila, meje, je zelo zahtevno. Tiranska pravila perfekcionistov počasi mehčamo, kar je dolg proces, a vseeno lažji kot razvajene in razpuščene učiti nekega reda.

Mimogrede, ker se že pogovarjava o videzu, presenetljive so ugotovitve, da se amigdala intenzivno odzove že ob pogledu na jezne in preplašene obraze in da se nam izboljša razpoloženje že samo s tem, da si nadenemo vesel obraz.

Tako je. Amigdala se v glavnem orientira po neverbalni komunikaciji in mimika obraza je ključna. Samo poglejte, koliko mišic imamo na obrazu in kakšno raznolikost izraznosti omogočajo. Če zavestno aktivirate mišice, značilne za izražanje pozitivnih čustev, bo vaše razpoloženje boljše. Če na primer rahlo dvignete ustne kotičke, vas to dejansko lahko spravi v boljšo voljo.

Zanimivo, velja poskusiti. Kakšni so pravzaprav nevrobiološki mehanizmi tesnobe in strahu?

Te izkušnje so mi prinesle pomirjujoče spoznanje "da če sem pa to zdržal, bom pa še marsikaj". In me je zdaj manj strah kriz. To je darilo globokih srečanj s tesnobo.

Miran Možina

Osrednja možganska struktura v sistemu za prepoznavanje ogroženosti je, kot sem že dejal, amigdala, ki jo slovenimo kot mandljevo telo. Informacije dobiva neposredno iz oči in drugih čutil in lahko sproži stresni odziv, ne da bi te informacije predhodno šle v možgansko skorjo. Zato je odziv zelo hiter. Amigdala v povezavi z drugimi možganskimi strukturami stalno preverja, ali so okoliščine za nas varne ali ne; njeno delovanje je nezavedno. Če pa je ogroženost dovolj pomembna, se lahko prebije v zavest, tako da se razvije občutek strahu, tesnobe ali kombinacija obeh. Nastanek čustev je zelo kompleksen proces, v katerem sodeluje semantični spomin. Zemljevid tega, kar je za nas ogrožajoče in kaj ni, si na podlagi izkušenj in učenja ustvarjamo že od najzgodnejšega otroštva. Kako se uči otrok, ko še nima besed? Iz drž odraslih, iz njihovih neverbalnih odzivov. Recimo, mama otrpne, ko zagleda pajka, in to si otrok zapomni. Spomini na materin stres se lahko vtisnejo celo že v fetusu. Hkrati se v našem kolektivnem spominu iz roda v rod prenašajo informacije, kaj je nevarno. V vsakdanjem jeziku velikokrat rečemo, eno so čustva, drugo je razum in z razumom bomo obvladovali čustva. To ne drži. Zato da imamo čustva, je potreben razum. Brez razumskih funkcij ne moremo imeti čustev.

Je to tudi odgovor na vprašanje, zakaj se bojimo tigra v naravi, tigra v kletki pa ne?

Da, amigdala ne razlikuje med tigrom v živalskem vrtu ali v naravi. Hipokampus je tista možganska struktura, ki ob pomoči možganske skorje umesti potencialno nevaren dražljaj v kontekst, tako da si lahko rečemo "čakaj, če je tiger zaprt v kletki, je majhna verjetnost, da bo ušel iz kletke, lahko se mirno sprehajam". Amigdala ima zelo rudimentaren spomin, zapomni si samo koščke informacije o ogrožajoči situaciji, na primer samo barvo ali zvok. Hipokampus pa kontekstualizira, sposoben si je zapomniti cele epizode, ne samo barvo, temveč tudi druge elemente ogrožajoče situacije. Hipokampus oblikuje epizodni spomin, ki se lahko uskladišči v dolgotrajni spomin.

Če vas prav razumem, tega, da je nekaj nevarno, torej ne zaznavamo le na podlagi izkušenj in učenja?

Foto: Pixabay
Foto: Pixabay

Razvoj nevroznanosti v zadnjih 20 letih je prinesel pomembno odkritje, ki je vplivalo na razumevanje človekovega mišljenja, čustvovanja in vedenja. To je odkritje hitre in počasnejše poti procesiranja. Pokazalo se je, da moramo jasno ločiti med sistemom za prepoznavanje ogroženosti z amigdalo na čelu in čustvenim sistemom tesnobe in strahu, pri katerih mora sodelovati možganska skorja, zadolžena za kognitivno procesiranje. Recimo, greste na sprehod po Rakitni in srečate medveda. Če bi vas vprašal, zakaj ste zbežali, bi mi odgovorili, da zato, ker ste se prestrašili. Ampak v resnici človek zbeži pred medvedom veliko prej, preden postane prestrašen. V naš živčni sistem imamo namreč vgrajeno tako imenovano hitro pot procesiranja, ki se izogne možganski skorji, evolucijsko najmlajšemu delu živčnega sistema. Hitra pot deluje v desetinki sekunde, medtem ko bi za procesiranje "aha, to je medved, joj, medvedi so nevarni, zdaj me bo postalo strah in bom pobegnil" porabili preveč časa. O tem govori Nobelov nagrajenec Daniel Kahneman v svoji knjigi Razmišljanje, hitro in počasi. Naj povem svoj primer. Hodil sem po nemarkirani poti tolminskih hribov, ko sem nenadoma odskočil. Obrnil sem se in zagledal kačo, ki je izginila v grmu. To se pravi, da je moj motorični odgovor prehitel kognitivno procesiranje. In nisem se prestrašil zato, ker sem zagledal kačo, ampak zato, ker sem videl, da bežim. Evolucijsko je dobro, da imamo še vedno to hitro pot procesiranja, saj včasih o življenju in smrti odločajo desetinke sekunde.

Na ta hiter, nagonski način se na nevarnost odzivajo tudi živali, ne?

Tako je. Prav pri sistemu za preverjanje in ugotavljanje stopnje ogroženosti smo zelo podobni drugim živim bitjem. Že bakterije poznajo odziv k/stran. Na strupene snovi se, denimo, odzovejo z odmikom, na hranila pa s približevanjem. Nimajo pa živali simbolnega procesiranja. Antilopa v savani ne bo razmišljala "aha, tam je lev, moram paziti, ker mi je nevaren". Ljudje smo v bistvu, če karikiram, ponesrečena naravna bitja. Po eni strani smo še vedno instinktivna bitja, saj imamo s šimpanzi skupnih okoli 99 odstotkov genov, z banano pa okoli 50 odstotkov genov. Po drugi strani pa pri ljudeh zaradi močnih kulturnih vplivov nikoli nimamo opravka s čistimi instinkti. To se kaže na vseh področjih. Imamo recimo okvarjen instinkt, kaj je za nas dobra hrana, zato posegamo po hitri prehrani.

Zakaj je pri nekaterih ljudeh amigdala veliko bolj dejavna kot pri drugih in sproža več tako imenovanih lažnih alarmov?

Foto: BoBo
Foto: BoBo

Zaradi učenja. Vzemiva otroka, rojenega mami, ki ima težave z odvisnostjo od alkohola. Ta mama ima lahko velike izpade v prisotnosti. Recimo kadar je pijana, nekje obleži, medtem ko se otrok polula, pokaka, je lačen, joka. Hkrati ni odzivna – ker je njeno sočutje zelo kratkega dometa, lahko ob otrokovem joku izgubi živce in ga udari. Otrok, ki raste v takšnih razmerah, kjer gre za kombinacijo zanemarjanja in grobega ravnanja, bo počasi razvil shemo sveta kot nevarnega kraja, kjer ni mogoče zaupati nikomur. Zanemarjeni otroci odnesejo v odraslost temeljno ne-varen občutek. Pri takšni mami se amigdala otroka nastavi na višjo senzibilnost za nevarnost. Podobno se zgodi tudi otrokom preveč zaščitniških staršev, ki prehitro, prevečkrat in prezgodaj zaustavljajo otroka: "Pazi, joj, ne, tega ne smeš." Eden od glavnih motivacijskih in pogonskih sistemov človeka je namreč asertivnost, ki se kaže skozi radovednost in raziskovanje. Otrok ima veliko potrebo po tem, da gre v svet, da raziskuje in se uči o vsem, kar ga obdaja. Tudi ta pretirano zaščitniški odziv otroku sporoča, da je svet nevaren. Tako da imamo, kot vidite, podoben rezultat pri obeh vzorcih – pri zanemarjanju in pri hiperprotektivnosti. Nekateri ljudje pa imajo bolj občutljivo amigdalo zaradi prirojenih predispozicij. Že rodijo se z bolj anksioznim temperamentom.

Staršem, ki so tudi bolj anksiozni?

Ni nujno. Ni redko, da ima otrok drugačen temperament, kot ga imajo starši. Imate recimo lahko dobre starše, ki pa so bolj ležerni, in otroka, ki je anksiozno preobčutljiv. V tem primeru gre za nesrečno kombinacijo temperamentnih značilnosti staršev in otroka, kjer zato težje pride do čustvene uglašenosti in občutka povezanosti. Ko pride k meni takšna družina, jih skušam razbremeniti občutkov krivde, ker ne gre niti za "slabe" starše niti "slabega" otroka, temveč za zahtevno kombinacijo.

Govorite o dobrih in slabih starših. Kaj je bistvo dobrega starševstva?

Foto: BoBo
Foto: BoBo

Eden ključnih vidikov dobrega starševstva je skrb za varno navezanost. Da se razvije, sta potrebna dva dejavnika: fizična prisotnost in odzivnost. V varnem odnosu je otrok začuten in dobi uglašen odziv od prisotnega starša. Poglejva primer – otrok ostane čez noč sam, ker so starši odšli na zabavo. Ko se ponoči zbudi, ni nikjer nikogar, lačen je, moker, pokakan in začne jokati. Po dveh, treh urah izmučen zaspi. Ko se starši vrnejo domov, otrok spi, zato si mislijo, da je bilo z njim vse v redu. V bistvu pa so zamudili njegovo nočno agonijo. Po drugi strani pa so starši lahko prisotni, a niso odzivni. Živahen in radoveden otrok ima recimo depresivno mamo, ki se na njegove potrebe ne zmore odzivati z ustrezno intenziteto. Ampak kdo od nas pa je bil tako srečen, da je imel vedno prisotne in odzivne starše? Verjetno nihče. Velikokrat smo se znašli v praznini, ki je v nas izzvala občutek ogroženosti, in to v sebi nosimo vse življenje.

Pretirano tesnobo, ki jo sproža preobčutljiva amigdala in ki je glavni simptom anksioznih motenj, lahko obvladamo. Strokovnjaki pravite, da je pri tem ključno, da se naučimo drugačnega mišljenja in vedenja, in sicer da se okoliščinam, ki nam vzbujajo tesnobo, ne izogibamo, ampak prav nasprotno, da se jim izpostavljamo. A za marsikoga je izpostavljanje izjemno težavno. Zakaj?

Zaradi strahu pred strahom ali tesnobo pred tesnobo. Oba fenomena obstajata, če smo natančni. Kaj to pomeni? Tesnoba in strah spadata med neprijetna čustva, in ko ju človek doživi, zlasti v skrajnih oblikah pri paničnih napadih, je to tako mučna izkušnja, da se začne samodejno izogibati vsem situacijam, kjer bi se lahko ponovila. Človek ima lahko, na primer, občutek, da bo kar umrl, kar je lažen vtis, saj od paničnega napada še nihče ni umrl. Imel sem, recimo, pacienta, trgovskega potnika, ki je prvi panični napad doživel na bencinski črpalki. K meni je prišel, ker si ni več upal na črpalko in je vse svoje poslovne poti moral skrčiti na obseg enega tanka, za katerega polnjenje je skrbela žena. Počasi, korak za korakom sva začela desenzitizacijo. Najprej se je moral pripeljati na razdaljo petdeset metrov od bencinske črpalke in tam parkirati, kar ga je zelo vznemirilo, zato je opravil dihalne vaje, ki sva se jih naučila, in se odpeljal domov. Naslednjič se je ustavil trideset metrov stran in tako vse bližje. Nato je zapeljal na črpalko, vendar si še ni natočil bencina. Točenje goriva in plačilo sta bili zadnji korak postopne dvomesečne desenzitizacije. Če je izogibanje že zelo utrjen vedenjski vzorec, je proces terapije še daljši.

Postopno izpostavljanje, ki ga opisujete, sodi med najpomembnejše tehnike vedenjsko-kognitivne terapije, ki velja za prvo psihoterapevtsko izbiro pri zdravljenju anskioznih motenj. Psihiatrinja Mojca Zvezdana Dernovšek je v intervjuju za MMC dejala, da ne daje prednosti nobeni psihoterapiji, pomembno pa je, da je vsaka ob svojem času. S kognitivno-vedenjsko terapijo se najprej znebimo simptomov in omejitev zaradi njih, psihoanaliza pa nam potem pomaga razumeti, kako so naše izkušnje iz zgodnjega odraščanja privedle do duševnih težav. Kakšen je vaš pogled na izbor psihoterapije pri zdravljenju anksioznih motenj?

Foto: BoBo
Foto: BoBo

Različni psihoterapevtski pristopi imajo različne vstopne točke. Vedenjsko-kognitivna terapija daje prednost miselnim in vedenjskim vzorcem, klasična psihoanaliza človekovi preteklosti, sistemska družinska psihoterapija pa medosebnim odnosom. Njihova splošna učinkovitost glede na izid terapije je podobna, razlike so bolj vezane na terapevtove značilnosti in na terapevtski odnos med terapevtom in klientom. Ključnega pomena ni, za kateri pristop se klient odloči, temveč za katerega terapevta. Ali je na primer dovolj empatičen, ali zna motivirati klienta za terapevtske spremembe in ali je prožen v razvijanju terapevtskega delovnega odnosa. Ampak danes je vse več govora o integraciji različnih pristopov, ko psihoterapevtsko obravnavo prilagodimo individualnim značilnostim in potrebam posameznika. Personalizirana psihoterapija je najnovejša faza razvoja psihoterapije, ko klientu in njegovim bližnjim, če so vključeni v terapijo, ponudimo edinstveno obliko pomoči, stkano iz različnih psihoterapevtskih pristopov, metod in tehnik. Hkrati se je pokazalo, da je poleg preteklosti in sedanjosti pomembna tudi prihodnost. Ta vidik je bil dolgo zanemarjen. Zelo zdravilno je, če si človek oblikuje podobo, kam hoče priti, kakšno spremembo hoče doseči, kaj bo drugače, ko ne bo več imel, denimo, paničnih napadov. Ko predstavi to podobo, ga vprašam: "Ali je mogoče kaj od tega že prisotno v vašem življenju?" Na veliko presenečenje velika večina ljudi to potrdi. Sledi vprašanje: "Kako se počutite, ko ste tako brez strahu? In kaj takrat počnete?" Pa mi povedo, da lažje dihajo, da jih v prsih več ne tišči, da imajo znova bistro glavo. Da jim pomaga, če gredo v gozd. Potem si prizadevamo za to, da utrdimo ta vzorec.

Vi ste psihoterapevt sistemske psihoterapije, ki pravi, da je patologija posameznika odraz patologije odnosnega sistema, to je skupine, družine ali partnerske zveze. Kako v okviru tega pristopa obravnavate anksiozne motnje?

Sistemska družinska terapija se je začela razvijati po drugi svetovni vojni kot poskus izboljšanja slabosti psihoanalitične terapije, ki je bila takrat prevladujoča. Medtem ko je psihoanaliza preučevala notranje konflikte posameznika, se je sistemska terapija usmerila v odnose, saj smo ljudje odnosna bitja in je vsaka stvar, ki jo doživljamo, del neke interakcije z drugimi ljudmi. Kaj to pomeni? Zgodnji družinski terapevti so začeli ugotavljati, da če je v družini nekdo, ki je depresiven ali anksiozen, se drugi družinski člani temu prilagodijo. In ta prilagoditev je lahko disfunkcionalna, torej takšna, ki vzdržuje in celo krepi pretirano anksiozen ali depresiven vzorec. Prej sem omenil primer trgovskega potnika, ki si zaradi strahu pred paničnim napadom ni upal na bencinsko črpalko in je tja pošiljal svojo ženo, ki je to sprejela in tako stabilizirala njegov anksiozni vzorec.

V terapevtsko obravnavo je torej vključena vsa družina oziroma par?

Foto: BoBo
Foto: BoBo

Da, če so seveda pripravljeni sodelovati, ker zlasti pri dolgotrajnejših težavah sledi pojav, ki mu pravimo "identificirani klient". Se pravi, družinski člani razglasijo enega od svojih članov za bolnega, problematičnega ali motenega in ga v to vlogo vedno znova potiskajo. Seveda pa je vedno vsak družinski član bolj ali manj povezan z vedenjem vsakega drugega člana. In ko tudi psihiater potrdi, da ima, recimo sin, anksiozno motnjo in mu predpiše zdravila, si vsi oddahnejo: "Saj smo vedeli. Mi nismo problem, problem je sin." Tako obstaja nevarnost, da tudi psihiatri ali drugi pomagajoči, če ne razumejo in ukrepajo na sistemski način, pripomorejo k stabilizaciji disfunkcionalnega vedenja. Sistemsko orientirani psihoterapevti pa se tega lotimo drugače. Pozorni smo na to, kako je anksiozna motnja posameznika organizirana znotraj njegove družine, ker kar koli naredimo v družini, to vpliva na vsakega njenega člana. Vzorec, ko že vsi vedo, kdo je glavni krivec oziroma kdo je identificirani klient, z različnimi tehnikami, recimo s tako imenovanimi krožnimi vprašanji, zastavljenim vsem članom družine, razrahljamo. Najstniki mi po takšni terapiji pogosto rečejo, kako je bilo dobro, ker ni bilo govora samo o njih, ker niso spet poslušali, da so samo oni težava. Sam pri takšnem terapevtskem delu zelo uživam, še posebej zato, ker sem zgrožen nad tem, kako se danes pretirava s hitrim predpisovanjem psihofarmakov za vse mogoče težave. Po drugi strani pa si zdravila vse preveč pogosto želijo tudi sami pacienti, in to takoj, namesto da bi se lotili dela in pogledali vase in v odnose.

Prava mešanica nevrotransmitorjev torej še ni jamstvo za srečnega človeka?

Zdravila potrebujemo predvsem takrat, kadar se zagozdimo v ozkih soteskah anksioznosti ali potonemo v širokih močvirjih depresivnosti. Ne razumite me napačno, nisem proti zdravilom, ampak za to, da se njihova uporaba zooži na upravičene indikacije. Tudi sam velikokrat predlagam jemanje antidepresivov, anksiolitikov ali kombinacijo obojih, če lahko pomagajo prekiniti negativno spiralo globoke depresije ali premočnih in prepogostih paničnih napadov. Vendar nikoli ne dam samo zdravil. Naš cilj mora biti, da so, kadar koli je le mogoče, samo prehodna bergla in da človek zaživi bolje brez njih, saj niso bomboni, temveč imajo veliko stranskih učinkov in so pri dolgotrajni uporabi vse prej kot nenevarni.