Zdravstvenih delavcev o skrbi za varnost niso nikjer učili, je dejal Andrej Robida, nekdanji vodja oddelka za kakovost zdravstva na ministrstvu za zdravje. Foto: Ministrstvo za zdravje
Zdravstvenih delavcev o skrbi za varnost niso nikjer učili, je dejal Andrej Robida, nekdanji vodja oddelka za kakovost zdravstva na ministrstvu za zdravje. Foto: Ministrstvo za zdravje

Napak ne bomo nikoli preprečili, škodo, ki pri bolniku nastane zaradi napak, pa se v veliki večini primerov da preprečiti.

Andrej Robida

Kaznovanje povzroči skrivanje napak in defenzivno medicino.

Andrej Robida
Bolnišnica
Skrivanje napak in zmeda v sistemu vplivata tudi na ugled bolnišnic. Foto: MMC RTV SLO

Narobe je, da križamo tistega, ki je napako storil in jo prijavil, saj zato zdravstveni delavci svoje napake pogosto skrivajo, ker se bojijo, da se bodo njihova ime pojavila v medijih, je Robida, nekdanji vodja oddelka za kakovost v zdravstvu pri ministrstvu za zdravje povedal za STA.

Prav gotovo skoraj vsak Slovenec pozna kak primer zdravniške obravnave, ki se ni končala, kot bi se morala, številni primeri pa so odmevali tudi v medijih in širši javnosti. Letošnje leto je gotovo zaznamovala smrt 12-letnega Bora Nekrepa, a ne le zaradi ravnanja zdravnikov, ki so ga zdravili, ampak predvsem zaradi zmedenosti in napak v samem postopku ugotavljanja zdravniških napak v UKC Maribor.

Lažje je nekoga obtožiti, kot iskati napake v sistemu
Kar 90 odstotkov napak se zgodi zaradi nepopolnih procesov dela in nepopolnih sistemov, v katerih delajo zdravniki, je dejal Robida. Po njegovem mnenju je krivda posameznika izredno redka (neprimerno in neprofesionalno obnašanje ter kriminalna dejanja), zato je treba v večini primerov pregledati procese dela, kar pa je po njegovem mnenju veliko težje, kot nekoga obtožiti.

Nihče ne ve, kako naj ravna
Potrebna bi bila sistemska rešitev, da se v primeru takšnega dogodka ve, kaj mora vodstvo nuditi zaposlenim, kdaj poklicati, koga poklicati, kar bi moralo biti natančno določeno, je prepričan strokovnjak za kakovost v zdravstvu.

Nekrep, Kajtna, Šilih ...
Slovenijo so v zadnjih letih sicer pretresli številni primeri domnevnih zdravnišnih napak. Poleg primera Nekrep je še živ spomin na Bojana Kajtno, ki se je v bolnišnici oglasil brez napotnice, nato pa na poti ponjo, ker ga brez nje niso želeli sprejeti, umrl. Mediji so poročali o primeru bolnice, ki so ji zaradi zamešanih izvidov odstranili popolnoma zdrav želodec, bolniku, ki je po rutinskem posegu zaradi krčnih žil na nogah dobil trombozo, znan pa je tudi več kot 15 let star primer Šilih, v primeru katerega je Evropsko sodišče za človekove pravice presodilo, da slovenski sistem pri ugotavljanju napak v zdravstvu ni dovolj učinkovit.

Strah pred moralno sramoto?
Po mnenju Robide naj bi v Sloveniji šepala tudi koordinacija, saj je bolnik po odpustu iz bolnišnice pogosto prepuščen samemu sebi. Tudi sicer se v Sloveniji "neljubi dogodek" pogosto pripiše zapletu, in ne napaki, to pa vodi v defenzivno medicino, je dejal in omenil raziskavo med slovenskimi zdravniki, v kateri je 98 odstokov vprašanih zdravnikov dejalo, da se bojijo, da bi jih v primeru napake v lastni ustanovi "pribili na križ in kaznovali", 80 odstotkov pa jih napake ne bi sporočilo zaradi moralne sramote.

Napak ne bomo nikoli preprečili, škodo, ki pri bolniku nastane zaradi napak, pa se v veliki večini primerov da preprečiti.

Andrej Robida

Kaznovanje povzroči skrivanje napak in defenzivno medicino.

Andrej Robida